BORANG PERMOHONAN

PELEKAT KENDERAAN

UTHM.Perwira/BK/18.19/v1
A. Maklumat Diri No. Siri: ………………………

Nama : …………………………………………………………………..

No. Matrik : …………………………………………………………………..

No. Bilik : ………………….Fakulti : ……………………..

No. Telefon (Bimbit) : …………………………………………………….…………….

KATEGORI
A:
Kategori Pemohon : Penghuni kanan Sarjana muda dan Diploma
KATEGORI B: Penghuni wajib Sarjana Muda lepasan Diploma
UTHM
KATEGORI C: Penghuni baharu Sarjana Muda lepasan Diploma
UTHM

B. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga

Nama Ibu Bapa/Penjaga : ……………………………………………………………...….

Alamat Tetap : ………………………………………………………………….

No. Telefon (Bimbit) : ………………………………………………………………….

C. Maklumat
Kenderaan

Jenis Kenderaan : Kereta Motosikal

Warna : ……………………………………………………….………..

Model : ………………………………………………………………...

No. Kenderaan : …………………………………………………………………`

Hubungan dengan
Pemilik Geran : …………………………………………………………………
Pengakuan:
1. Dengan ini saya mengaku bahawa segala butiran adalah benar.
2. Saya tidak akan memindah milik pelekat kenderaan ini kepada pihak lain.
3. Sekiranya saya ingkar, tindakan tatatertib yang berkenaan boleh dikenakan ke atas
saya.

……………….……………... …………….…. ………….…..………..….. ……………….

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh) (Pengetua/Tim. Pengetua) (Tarikh)

Nota:
Sila lampirkan bersama salinan Kad Matrik, Lesen Memandu dan Geran Kenderaan (depan
dan belakang) serta bayaran RM 2.00 bagi bayaran pelekat kenderaan.