I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS BENIGNA PROSTAT HIPERLASIA (BPH)
DI RUANG WIRA RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO
DISUSUN OLEH:
Menyetujui,
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin :L
Umur : 01 Maret 1955 (63 tahun)
Alamat : Balandean
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani/pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 19-11-2018
Diagnosa Medis :Benigna prostat hiperlasia (BPH)
No. RM :08-XX-XX
Tanggal Pengkajian : 20-11-2018
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pada saat pengkajian tanggal 20 november 2018 pukul 09:30 keadaan
umum pasien composmentis dengan GCS : 15 (E: 4, V: 5, M: 6).
Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
RR : 20 x/m
N : 80 x/m
T : 37oC
Data antropometri : TB : 159 cm dan BB : 58 kg.
BBI = (TB-100) ± 10% (TB-100)
= (159-100) ± 10% (159-100)
= 55 ± 5.9
= 59-5.9 = 53.1
= 59+5.9 = 64.9
Jadi, rentang berat badan ideal pasien 53.1 – 64.9
2. Kulit
Pada pemeriksaan kulit didapatkan data : kebersihan kulit bersih, warna
kulit sawo matang, integritas kulit baik, kulit pasien tampak kering,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat ulkus/luka, turgor kulit kembali < 1
detik.
3. Kepala dan leher
Pada pemeriksaan leher dan kepala : bentuk dan struktur kepala pasien
simetris, tidak ada nyeri tekan, distribusi rambut pasien merata, warna
rambut hitam dan tampak beruban. Pada pemeriksaan leher tidak ada
pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid dan limfe.
4. Penglihatan dan mata
Pada pemeriksaan mata : bentuk dan struktur mata kiri dan kanan
simetris, konjungtiva merah muda, palpebra normal, sklera putih,
penglihatan agak sedikit kabur dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
5. Penciuman dan hidung
Pada pemeriksaan penciuman dan hidung : struktur hidung simetris,
tidak ada sumbatan ataupun sekter pada jalan nafas pasien, tidak ada
polip ataupun peradangan dan penciuman baik.
6. Pendengaran dan telinga
Pada pemeriksaan telinga : struktur telinga pasien kiri dan kanan
simetris, kebersihan telinga bersih dan tidak ada peradangan ataupun
perdarahan pada telinga, pendengaran baik dan tidak menggunakan alat
bantu dengar.
7. Mulut dan gigi
Pada pemeriksaan mulut dan gigi : mulut terlihat bersih, pasien tidak
mengalami gangguan menelan, tidak ada peradangan, dan pasien
menggunakan gigi palsu pada bagian atas.
8. Dada
a) Jantung
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer normal, CRT < 2 detik, warna
ujung-ujung kuku dan bibir normal (tidak pucat)
I : Iktus kordis tidak terlihat
P :Tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax
Iktus kordis tidak teraba
P : Bunyi suara ketuk pekak
A : Bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
b) Paru
I : bentuk dada simetris, Irama nafas eupnea (20x/m)
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Tidak tampak deformitas dinding dada
P :Tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian
thorax, tidak terdapat nyeri tekan, dinding dada simetris,
taktil fremitus getaran sama antara kiri dan kanan.
P : Bunyi suara sonor
A : Tidak terdapat bunyi suara nafas tambahan
9. Abdomen
I : keadaan umum abdomen terlihat simetris, tidak ada
bekas luka pada abdomen, warna kulit sama dengan
sekitarnya dan tidak ada jaundice.
A : bising usus 10 x/menit
P : ada nyeri tekan diperut bagian bawah, tidak ada
pembesaran hepar dan tidak teraba masa atau benjolan
lainnya pada abdomen.
P : suara abdomen tympani pada ke empat kuadran
10. Genetalia dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, memiliki 3 orang anak, dan terpasang
kateter alat reproduksi.
11. Ekstermitas atas dan bawah
Keadaan umum ekstermitas atas dan bawah kiri dan kanan simetris,
tidak ada kelainan bentuk tulang, terpasang infus di tangan kiri
Skala kekuatan otot pasien : 5555 5555
5555 5555
E. Data Fokus
1. Data subjektif :
- Pasien mengatakan tidak bisa BAK sejak 2 hari yang lalu
- Pasien mengatakan nyeri saat BAK
- pasien mengatakan susah tidur karena merasa cemas dan nyeri, tidur
4-5 jam sehari
2. Data objektif :
- Keadaan umum composmentis
- TTV :
TD : 150/90 mmHg
RR : 20 x/m
N : 80 x/m
T : 37oC
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
- Terpasang infus pada tangan sebelah kiri
- Terpasang kateter pada alat genitalia
- Pasien tampak cemas terhadap penyakitnya
- Pasien tampak gelisah
Hasil Radiologi : Hyperlasia prostat grade 1-2.
Hasil lab :
- Hematokrit : 36 %
- SGOT : 43 U/L
- Urea : 55 mg/dl
- Kreatinin : 1.5 mg/dl
Farmakologi
- Oral
Catopril 3x25 gr
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan lab tanggal 19 november 2018 jam 12:20 wib
No Nama Hasil Nilai normal
pemeriksaan
HEMATOLOGI ANALYZER
1 Hemoglobin P : 13,5 – 17,5 g/dl
12.2g/dl
(HGB) W : 11,5 – 15,5 g/dl
2 Leukosit (WBC) 10.400/ul 4.000 – 11.000 /ul
LYM MID GRAN
3 Hitung jenis (%)
G. Terapi Farmakologi
- Oral
Catopril 3x25 gr
H. Analisa data
Nama pasien : Tn. I
No. RM : 08-XX-XX
Hari/tanggal : Selasa, 20 november 2018
J. Perencanaan Keperawatan
Nama pasien : Tn. I Usia : 63 tahun
No. RM : 08-XX-XX Dx Medis : Benigna prostat hiperlasia
Hari/tanggal : Selasa, 20 november 2018