ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :

Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Rumah Sakit :
Paraf CI + stempel Paraf dosen

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama :
b. Usia :
c. Alamat :
d. Jenis kelamin :
e. Pendidikan :
f. Agama :
g. Suku Bangsa :
h. Ruang rawat :
i. Tgl masuk dirawat :
j. Tanggal pengkajian :
k. No. RM :
l. Diagnosa medis :
2. Biodata Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan dengan klien :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk rumah sakit :
b. Saat pengkajian :
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

4. Riwayat Alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Data Genogram
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum :
 Kesadaran :
2. Orientasi :
3. Tanda-Tanda Vital
4. BB :
5. TB :

Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
3. Sistem Pencernaan
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
4. Sistem Panca Indera
a. Penglihatan
b. Penghidu
c. Pendengaran
d. Pengecapan

D. Data Biologis
Pola Kehidupan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Sehari-hari
Intake Nutrisi
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
- Pantangan
- Keluhan
Intake Cairan
- Frekuensi
- Jenis
- Pantangan
- keluhan
Eliminasi Fekal
- Frekeunsi
- Konsistensi
- Keluhan
 Eliminasi Urine
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
Istirahat Dan Tidur
- Kuantitas Tidur siang …….. jam Tidur siang …….. jam
- Kualitas Tidur malam ……. jam Tidur malam ……. jam
- Keluhan
Personal hygiene
- Mandi
- Keramas
- Gosok gigi
- Kebersihan Kuku
- Keluhan
Pola Aktivitas
- Olahraga
- Rekreasi atau
refresing

E. Data Psikologis
1. Status Emosi :
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
F. Data Sosial
1. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan
c. Hambatan dalamberhubungan dengan orang lain
2. Cara Komunikasi :
3. Faktor Sosial Budaya :
G. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan :
2. Kegiatan Ibadah :
3. Hambatan/ Kesulitan Dalam Kegiatan Spiritual :
H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan Tentang Masalah Yang Dihadapi :
2. Pengetahuan Tentang Cara Masalah :
I. Terapi Medis
1. Obat-Obatan
 No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan
rasional

2. Cairan
No Nama Cairan Jenis Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan
Kebutuhan rasional

J. Data Penunjang
pemeriksaan hasil Nilai normal interpretasi

K. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data
No Data Menyimpang Etiologi (pathway) Masalah
DS:
DO:

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a.
b.
c.
3. Rencana Tindakan keperawatan
No. Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
S: a. Mandiri
M: b. Kolaborasi
A:
R:
T:

4. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa WAKTU DAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD & NAMA
Keperawatan TANGGAL PERAWAT

5. Catatan Perkembangan
No Diagnosa WAKTU DAN CATATAN TTD &
Keperawatan TANGGAL PERKEMBANGAN NAMA
PERAWAT