SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar CPNS
pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kab. Cilacap Golongan III (tiga) angkatan 1
(satu) Tahun 2019 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : RUSWANTO, S. Pd.

(dengan gelar)
NIP : 19900101 201902 1 003
Instansi : SDN Brebeg 01 Jeruklegi
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 08 Maret 2019

Yang Menyatakan

RUSWANTO, S.Pd.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN CILACAP
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DASAR
Jalan MT. Haryono Nomor 73 Telepon (0282) 534060 Faximile (0282) 520248
Website : www.bkd.cilacapkab.go.id E-mail : bkd@cilacapkab.go.id
CILACAP Kode Pos 53222

BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGATAN I
KABUPATEN CILACAP TAHUN 2019

PENYELENGGARA : BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KAB. CILACAP
TANGGAL : 11 MARET 2019 s/d 1 APRIL 2019
1. Nama Lengkap dan Gelar : RUSWANTO, S. Pd.
2. NIP : 199001012019021003
3. Tempat/ tanggal lahir : Banyumas, 01 Januari 1990
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pangkat/ Golongan Ruang : , III/a
6. TMT : 01 Februari 2019
7. Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
8. Pendidikan Formal terakhir : S-1 PGSD Th. Lulus 2015
9. Agama : Islam / Katolik / Kristen / Hindu / Budha
10. Status Perkawinan : Belum / Kawin / Duda / Janda
11. Unit Kerja : SDN Brebeg 01 Jeruklegi
12. Alamat Unit Kerja : Jalan Raya Brebeg RT 04 RT 07 Desa Brebeg
Kec. Jeruklegi Kab. Cilacap
No. Telp. Unit Kerja : 087736532934
13. No NPWP : 90.715.866.1-522.000
14. Alamat Rumah : Jalan : Dusun Situ
RT / RW : 004 / 002
Desa/ Kel. : Karangkemiri
Kecamatan : Jeruklegi
No. Telp./ HP : 087737495706
15. Penyakit berat yang pernah di derita : Tidak ada
16. Apabila terdapat keadaan Darurat : Desa Karangkemiri RT 004 RW 002 Kec.
Dapat menghubungi siapa dan Jeruklegi
Dimana ( Nama dan No. Telp : Laila Munawaroh dan 087737495705
Cilacap, 08 Maret 2019
PESERTA

4X6

RUSWANTO, S. Pd.
NIP. 19900101 201902 1 002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN CILACAP
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DASAR
Jalan MT. Haryono Nomor 73 Telepon (0282) 534060 Faximile (0282) 520248
Website : www.bkd.cilacapkab.go.id E-mail : bkd@cilacapkab.go.id
CILACAP Kode Pos 53222

BIODATA MENTOR
PESERTA LATSAR CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2019

1. NAMA (dengan gelar) : RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd.

2. NIP : 196110191982011004
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : CILACAP, 19 OKTOBER 1961
4. PANGKAT / GOL. RUANG : PEMBINA, IV/ A
5. JABATAN : KEPALA SEKOLAH
6. UNIT KERJA : SDN BREBEG 01 JERUKLEGI
7. ALAMAT UNIT KERJA : JLN. RAYA BREBEG RT 04 RW 07 DESA BREBEG
KEC. JERUKLEGI KAB. CILACAP
8. NO. NPWP :
9. NO. REKENING :
10. NOMOR HP : 087736532934
11. ALAMAT RUMAH :

Cilacap, 8 Maret 2019

RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd.

NIP. 196110191982011004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI BREBEG 01
KECAMATAN JERUKLEGI
Jalan Raya Brebeg - Jeruklegi
CILACAP
Kode Pos 53252

SURAT TUGAS
NOMOR : 421.2/ 007/ III/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd.
NIP : 19611019 198201 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Brebeg 01 Jeruklegi

Menugaskan kepada:
Nama : RUSWANTO, S.Pd.
NIP : 19900101 201902 1 003
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Unit Kerja : SDN Brebeg 01 Jeruklegi
Untuk mengikuti Latihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (Latsar CPNS) yang akan
dilaksanakan pada:
Tanggal : 11 Maret 2019 s.d. 01 April 2019
Tempat : Aula Diklat Praja Kabupaten Cilacap
Jl. Jendral Sudirman No. 12 Cilacap
Demikian surat tugas ini kami buat, kemudian kepada pihak yang berkepentingan untuk dapat
menjadikan periksa adanya.
Cilacap, 08 Maret 2019
Kepala Sekolah

RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd.

NIP. 19611019 198201 1 004