INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : 03-2018
PEMERINTAH
KABUPATEN
TILIK Halaman : 1-2
TAPANULI TENGAH
PUSKESMAS Hasniatunnur Pohan,SKM
SIBABANGUN NIP.196909091997032002

Unit :………………………………………………………………….
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah kepala puskesmas membentuk tim kecil puskesmas untuk
melakukan kompilasi hasil pencapaian (out-put dan out-come) ?

2 Apakah masing-masing penanggung jawab kegiatan sudah melakukan

pengumpulan data pencapaian dengan memperhitungkan cakupan hasil
(out-put) kegiatan ?

3 Apakah masing-masing penanggung jawab kegiatan sudah melakukan

analisis masalah ?

4 Apakah masing-masing penanggung jawab kegiatan sudah melakukan

identifikasi kendala / hambatan ?

5 Apakah masing-masing penanggung jawab kegiatan sudah mencari

penyebab dan latar belakang kendala /hambatan ?

6 Apakah masing-masing penanggung jawab kegiatan sudah mengenali

faktor-faktor pendukung dan penghambat ?

7 Apakah bersama-sama tim kecil puskesmas menyusun rencana

pemecahannya dengan mempertimbangkan kecenderungan timbulnya
masalah ataupun kecenderungan untuk perbaikan ?

8 Apakah sudah melaporkan hasil ke dinas kesehatan kabupaten?

CR: ………………………%.
Puskesmas Sibabangun,………………………

Pelaksana/Auditor
 (………………………………)

Page 2 of 2