Lampiran I Surat Nomor :

Tanggal : Desember 2016 Format Coloum : TEXT

Pengisian Format
Kode Kode Jenis
NO Tahun Registrasi STR Nomor Surat Registrasi Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir
Provinsi Gender Kelamin

14 1 laki-laki 2017 140151112-0534483 Anis purnowibowo PATI 14/10/1986

14 2 perempuan 2017 140152112-0263759 yalis ernawat pat 16/10/1990
14 2 perempuan 2017 140152112-0263778 Krismawat pat 18/01/1990
14 2 perempuan 2017 150172112-0456112 Tri Haryant Rembang 20/01/1985
14 1 laki-laki 2017 140151112-0534412 Adityas Yan NugrohoPat 27/01/1991
14 2 perempuan 2017 140152112-0269841 Sugiyart Pat 03/04/1986
14 2 perempuan 2017 140152112-0269859 Suyat Semarang 07/12/1980
14 2 perempuan 2017 140152112-0269833 Ricco Trisnawat PudyPat 17/05/1985
14 2 perempuan 2017 140152112-0269842 Candrawat PATI 15/09/1984
14 2 perempuan 2017 140152112-0269840 Sunit PATI 12/12/1988
14 1 laki-laki 2017 140151112-0534473 Tri Hadi Windarto Pat 25/03/1991
14 1 laki-laki 2017 140151112-0269848 Mokhamad Ali SofyaPATI 21/04/1984
14 2 perempuan 2017 140152112-0269855 Yul fatm Rumiyana Pat 15/04/1984
14 2 perempuan 2017 140152112-0269846 Sri Rahayuningsih Pat 02/09/1984
14 2 perempuan 2017 140122112-0269850 Tutk Hartwi PATI 10/01/1981
14 2 perempuan 2017 140152112-0269845 Sukilah Pat 11/03/1982
14 2 perempuan 2017 140152112-0269852 Supriat Pat 05/07/1980
14 2 perempuan 2017 140152112-0488078 Harwat Pat 02/11/1990
14 2 perempuan 2017 140152112-0269858 Luhart PATI 25/03/1974
14 2 perempuan 2017 140152112-0269863 Tupik Yuliarsi Pat 29/07/1976
 14 2 perempuan 2017 140152112-0269861 Sit Romlah PATI 26/02/1982
14 2 perempuan 2017 140152112-0269844 Sayu PATI 15/05/1974
14 2 perempuan 2017 140122112-0269854 Endang kristyowat PATI 27/10/1977

Cara Pengisian : 1. Kode Provinsi - Jelas ( format cells : text ) Kode Jawa Tengah : 14
2. Kode Gender : 1 untuk Laki-laki, 2 untuk Perempuan, kolom jenis kelamin akan automatis sesuai kode gender
3. Tahun Registrasi diisi 4 digit sesuai Tahun Pengajuan STR
4. Nomor Surat registrasi : diisi dengan no STR lama
6. Nama : Jelas
7. Tempat Lahir : Jelas
8. Tanggal lahir : gunakan format cells : text, tanggal gunakan format penulisan DD/MM/YYYY
9. Nomor Ijazah : sesuai no ijasah kiri atas
10.Tanggal Lulus : sesuai tanggal kelulusan di ijasah
11. Universitas : jelas
12. Kode Organisasi Profesi : Jelas ( gunakan format cell : text ) Perawat : 01
13. Kode Level kompetensi : isi sesuai tabel DIII : 5
14. Kompetensi : isi sesuai label SPK : Perawat Kesehatan
15. No Sertifikat kompetensi : disini dengan no ijasah
16. STR Berlaku sampai : jelas
17. Tempat Dikeluarkan : Jakarta
18. Tanggal Dikeluarkan : diisi yang tertera di blangko STR
19. Tanda tangan Oleh : Drs. Sulistyono, SKM, M.Sc
20. Berkas Kolektif dari : jelas PPNI/Institusi
21. Nama operator input : isi dengan nama lengkap anda
22. Alamat Rumah: Jelas
23. Telp: Jelas
24. Email: Jelas
25. Tempat Praktik: Isikan Nama Tempat Praktik Perawat
26. NIRA: Jelas
 Kode Nomor
Kode Level Kode Sub Level
Nomor Ijazah Tanggal Lulus Universitas Organisasi Kompetensi Sertfikat
Kompetensi Kompetensi
Profesi Kompetensi
011/2011 25/08/2011 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 011/2011
I-1/091/2011 01/11/2011 STIKES Muhamadyah Kudu 01 5 perawat ahli madya I-1/091/2011
I-1/040/2011 01/11/2011 STIKES Muhamadyah Kudu 01 5 perawat ahli madya i-1/040/2011
58/Ijz-Ners/STIKES/PN/X/10
23/10/2010 STIKES Surya Global Yogjak 01 7 NERS 0158/Ijz-Ners/STIKES/PN/X/10
002/2012 11/09/2012 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 002/2012
027/2008 09/10/2008 AKKES Muhammadiyah Ku 01 5 perawat ahli madya 027/2008
037/2003 23/09/2003 AKPER PPNI Surakarta 01 5 perawat ahli madya 037/2003
038/2006 09/09/2006 AKPER Krida Husada Kudus 01 5 perawat ahli madya 038/2006
045/K4/2005 05/09/2005 Poltekkes Semarang 01 5 perawat ahli madya 045/K4/2005
051/2009 08/08/2009 AKPER Muhammadiyah Se 01 5 perawat ahli madya 051/2009
063/2012 11/09/2012 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 063/2012
25/2005 01/09/2005 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 25/2005
054/2004 20/10/2004 akper widya husada semar 01 5 perawat ahli madya 054/2004
044/2005 28/09/2005 AKKES Muhammadiyah Ku 01 5 perawat ahli madya 044/2005
33.74.3502.32.99 07/12/1999 SPK Depkes Kariadi semara 01 perawat kesehatan 33.74.3502.32.99
48/2004 23/09/2004 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 48/2004
042/2002 05/11/2002 akper Asih husada Semara 01 5 perawat ahli madya 042/2002
028/2011 25/08/2011 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 028/2011
021/1996 31/12/1996 AKPER Muhammadiyah Se 01 5 perawat ahli madya 021/1996
010/1999 25/09/1999 akper tlogorejo Semarang 01 5 perawat ahli madya 010/1999
 42/2003 01/10/2003 akper pragolopat pat 01 5 perawat ahli madya 42/2003
061/1996 04/12/1996 AKPER Muhammadiyah Se 01 5 perawat ahli madya 061/1996
33.19.01.01.531 30/07/1997 SPK Pemda Kudus 01 5 perawat kesehatan 33.19.01.01.531.97

gender

S2 Spesialis: 8
D IV: 6 S1 Ners: 7 D IV : Sarjana Sain Terapan S1 Ners : Ners S2 : Ners Spesialis
DIII : Perawat Ahli Madya
 STR Berlaku Tempat Tanda Tangan Berkas Kolektf
Tanggal Dikeluarkan Nama Operator Input Alamat Rumah
Sampai Dikeluarkan Oleh Dari

14/10/2017 Jakarta 08/05/2013 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
16/10/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
18/01/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
20/01/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
27/01/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
03/04/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
07/12/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
17/05/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
15/09/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
12/12/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
25/03/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
21/04/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/04/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
02/09/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
11/03/2017 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2019 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2020 Jakarta 29/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2021 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2022 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2023 Jakarta 16/09/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/01/2024 Jakarta 9/16/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds
10/27/2017 Jakarta 9/17/2012 dr. H ABDUL RIVppni jateng tri hadi windarto dk budengan rt 03 rw o1 ds tondokerto kec jaken
 Telp Email Tempat Praktk NIRA

085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG dalam proses

085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG dalam proses
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG dalam proses
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG dalam proses
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG dalam proses
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG 33180316592
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG 33180316594
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG 33180316589
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG 33180316581
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG 33180316593
085229666001 windarto69@gmail.com RS BUDI AGUNG dalam proses
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316604
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316616
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA dalam proses
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 3318036614
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316609
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316612
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316600
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316602
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA dalam proses
 085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316607
085229666001 windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316606
o1 ds tondokerto kec jakenan kab pat windarto69@gmail.com PUSKESMAS JUWANA 33180316597
CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS STR
NO KETERANGAN CEK
1 Salinan Ijasah Legalisir
2 Salinan KTP
3 Salinan KTA
4 STR asli dan salinannya
5 Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6 Surat Keterangan sehat
7 Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8 Surat pernyataan patuh etik profesi
9 Slip Pembayaran BRI an PUSTANSERDIK
Rekapitulasi Penilaian Verifikator yang ditanda tangani oleh
10 Verifikator DPD
11 Biaya rekomendasi STR sebesar Rp.10.000 (DPW dan DPP)