SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
Tempat tanggal lahir
Jenis Kelamin
Lulusan Universitas
Alamat
Anggota Organisasi Profesi
: Dr.Hendri Naldinata
: Sarko,29 September 1985
: Pria
: Universitas Baiturrahmah Padang
: Tri Mulyo Rt 005/002 Kel.Sungai Benteng
Kec.Singkut Kabupaten Sarolangun
: PDGI Cabang Sarolangun

Dengan ini menyatakan mempunyai tempat praktek

Tempat Praktek : 1. Puskesmas Singkut

Hari Praktek : Setiap Hari Kerja
Jam Kerja : 07.30 WIB s/ d Selesai
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Sarolangun, Januari 2019

Hormat Saya,

Drg. Hendri Naldinata

 Kepada Yth.
Perihal : Permohohan Surat Izin Praktek (SIP) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di –
Sarolangun

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Drg. Hendri Naldinata

Tempat Tanggal Lahir : Sarko,29 September 1985
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Tri Mulyo Rt 005/002 Kel.Sungai Benteng Kec.Singkut Kabupaten
Sarolangun

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek(SIP)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Foto copy ijazah

b. Memiliki Surat Tanda Registrasi dokter yang diterbitkan oleh konsil kedokteran Indonesia yang
berlaku
c. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktek
e. Pas Photo Berwarna 4x6 sebanyak 2(dua) lembar

Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Sarolangun, Januari 2019

Hormat Saya,

Dg. Hendri Naldinata