LAMPIRAN

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN TENTANG PENYULUHAN DI

RAWAT JALAN PUSKESMAS GUNUNGPATI

Nama Responden :
Umur Responden :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :

1. Bagaimana pendapat anda tentang kemudahan prosedur alur berobat

pelayanan di Puskesmas? (Menurut anda, apakah mudah atau tidak untuk
mendapatkan penyuluhan dari dokter tentang penyakit yang anda derita
di Puskesmas Gunungpati?)
(1) Tidak mudah
(2) Kurang mudah
(3) Mudah
(4) Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan kartu
berobat JAMKESMAS) dengan jenis peayanan di Puskesmas? (Menurut
Anda, Apakah untuk mendapatkan penyuluhan dari dokter anda cukup
mendengarkan?
(1) Tidak sesuai
(2) Kurang sesuai
(3) Sesuai
(4) Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat anda tentang kejelasan dan kepastian petugas loket,
pemeriksaan, apotek) yang memberikan peayanan di puskesmas? (Menurut
Anda, Apakah sudah jelas identitas dokter yang memberikan penyuluhan
dengan menggunakan dengan tanda pengenal didada, sama dengan yang
tertulis di dinding informasi petugas?
(1) Tidak Jelas
(2) Kurang Jelas
(3) Jelas
(4) Sangat Jelas
4. Bagaimana pendapat anda tentang kedisipinan petugas dalam memberikan
pelayanan di Puskesmas? (Menurut Anda, apakah mulai pukul 08.00
LAMPIRAN

sampai 14.00 dokter tetap memberikan penyuluhan tentang penyakit

yang anda derita sesudah diperiksa?
(1) Tidak disiplin
(2) Kurang disiplin
(3) Disiplin
(4) Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat anda tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan
pelayanan di Puskesmas? (Menurut Anda, Apakah dokter memberikan
penyuluhan tentang penyakit anda dari definisi hingga pengobatannya?
(1) Tidak bertanggungjawab
(2) Kurang bertanggungjawab
(3) Bertanggungjawab
(4) Sangat bertanggungjawab
6. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan petugas daam memberikan
peayanan di Puskesmas? (Menurut Anda, apakah dokter mampu
menerangkan dengan jelas tentang penyakit anda dan kejelasan cara
mengatasi penyakit anda?)
(1) Tidak mampu
(2) Kurang mampu
(3) Mampu
(4) Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan peayanan di Puskesmas?
(Menurut Anda, apakah dokter tergesa gesa dalam menjelaskan tentang
penyakit anda?apakah terlalu cepat sehingga anda tidak bisa
memahami?atau apakah terlalu lama sehingga anda mulai bosan?
(1) Tidak cepat
(2) Kurang cepat
(3) Cepat
(4) Sangat cepat
8. Menurut Anda, bagaimana keadilan dalam mendapatkan pelayanan medis di
Puskesmas? (apakah dokter memberikan penyuluhan kepada anda sesuai
nomor urut dan tidak membedakan dengan pasien umum dan BPJS?)
(1) Tidak adil
(2) Kurang adil
(3) Adil
(4) Sangat adil
9. Bagaimana pendapat anda tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan di Puskesmas? (Menurut Anda, apakah dokter
LAMPIRAN

dalam memberikan penyuluhan kepada anda bersikap ramah dan

sopan?)
(1) Tidak sopan dan ramah
(2) Kurang sopan dan ramah
(3) Sopan dan ramah
(4) Sangat sopan dan ramah
10. Bagaimana pendapat anda tentang biaya untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas? (Apakah untuk mendapatkan penyuluhan tentang penyakit
yang anda derita bapak/ibu harus membayar biaya tambahan?)
(1) Tidak wajar
(2) Kurang wajar
(3) Wajar
(4) Sangat wajar
11. Bagaimana pendapat tentang kesesuaian antara biaya yang saudara bayarkan
dengan biaya yang sudah ditetapkan di Puskesmas? (Apakah ada biaya
tambahan lain atau biaya yang tidak sesuai dengan daftar biaya yang
tercantum?)
(1) Selalu tidak sesuai (selalu ada biaya tambahan)
(2) Kadang-kadang sesuai (sering ada biaya tambahan)
(3) Sering sesuai (kadang-kadang ada biaya tambahan)
(4) Selalu sesuai (tidak ada biaya tambahan)
12. Bagaimana pendapat anda tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal
pelayanan medis di Puskesmas? (Saat mendapat penyuluhan apakah
dokter selalu tepat waktu dalam memulai pekerjaannya?)
(1) Selalu tidak tepat (selalu terlambat)
(2) Kadang-kadang tepat (sering terlambat)
(3) Sering tepat (kadang-kadang terlambat)
(4) Selalu tepat (tidak pernah terlambat)
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan Puskesmas?
(Saat mendapat penyuluhan apakah anda merasa nyaman dengan sikap
dokter?apakah anda merasa disalahkan atau dibentak bentak?)
(1) Tidak nyaman, karena ...
(2) Kurang nyaman, karena ...
(3) Nyaman
(4) Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan di Puskesmas? (Apakah saat
dokter memberikan penyuluhan terhadap anda terdapat orang lain selain
keluarga anda yang ikut mendengarkan? Apakah anda merasa aman
LAMPIRAN

tentang kerahasiaan penyakit anda saat dokter memberikan penyuluhan

kepada anda?
(1) Tidak aman, karena ...
(2) Kurang aman, karena ...
(3) Aman
(4) Sangat aman