FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA ALUMNI (IKA)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ZAHRA RESTU MADADINA

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. NIM : A410160082
4. Angkatan : 2016
5. Semester :5
6. IP Komulatif : 3.98
7. Pekerjaan orang tua/wali : GURU
8. Jumlah tanggungan orang tua :3
9. Penghasilan orang tua/wali : 1-3 JUTA
10. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa : PURWANTORO, WONOGIRI, JAWA TENGAH
11. Alamat Tempat Tinggal Orang Tua : PURWANTORO, WONOGIRI, JAWA TENGAH
12. No HP Mahasiswa : 081393247606
13. No Telpon orang tua : 085229949012

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Alumni Universitas

Muhammadiyah Surakarta (IKA-UMS)
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas
- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku

Surakarta,
Pemohon,

( _______________________ )
ZAHRA RESTU MADADINA