Nama : Fitria Damayanti

NIM : 1810104270
Kelas : E
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PUSKESMAS SEKAMPUN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN
TAHUN 2019
NOMOR : 440 / - Pkm_Sekam / 20194

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mamik Setiyawati dr, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya
Sekampung No 9 Kel. Sumbergede Kecamatan Sekampung, dalam hal ini
bertindak selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya
tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”;
2. Fitria Damayanti, S.Tr.Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Dusun VI
Bengkon Rt.021 Rw.005 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung
Timur dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan
Penolong Persalinan. yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
KEDUA”.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “
PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.
 PASAL 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan kebidanan dan neonatal bagi yang mempunyai jaminan kesehatan
/peserta JKN BPJS di fasilitas Kesehatan persalinan di fasilitas kesehatan yang
dibawah tanggung jawab ybs berdasarkan Surat edara Mentri Kesehatan RI Nomor
31 tahun 2016 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan pada Faskes tingkat
pertama dan Faskes tingkat lanjutan dalam penyelenggraan Program Jaminan
Kesehatan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan
persalinan yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan
sebagaimana petunjuk teknis program JKN BPJS Kesehatan.

BAB I
PELAYANAN MEDIK

1. Persalinan Per vaginam normal.

2. Penangan Perdarahan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan
tindakan emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan ( Plasenta manual )
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
BAB II
PROSEDUR PELAYANAN
1. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada penguna
program mengacu kepada perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan atau Petunjuk
Teknis JKN BPJS Kesehatan
2. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku.
3. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS
Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.
4. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk diverifikasi.
5. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal kepada PIHAK PERTAMA.
BAB III
TARIF PELAYANAN
Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah:

No Jenis Pelayanan Frek Tarif Jumlah Ket

(Rp) (Rp)
1. Persalinan Per vaginam 1 kali 600.000 600.000
normal
2. Penangan Perdarahan pasca 1 kali 750.000 750.000
keguguran, persalinan per
vaginam dengan tindakan
emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca 1 kali 175.000 175.000
persalinan ( Plasenta manual
)
4. Pelayanan pra rujukan pada 1 kali 125.000 125.000
komplikasi kebidanan dan
neonatal
 BAB IV
JANGKA WAKTU KONTRAK
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal sepuluh maret sampai dengan tiga puluh satu desember
2016
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian
ini berakhir dengan sendirinya.
BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat
1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Ciamis
BAB VI
PERUBAHAN
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 BAB VII
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) rangkap
diantaranya bermaterai cukup dan berlaku sebagai asli serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama, masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu)
rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap lainnya sebagai copy untuk
keperluan administrasi.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(dr. Mamik Setiyawati) (Fitria Damayanti, S.Tr.Keb)