Anda di halaman 1dari 1

KELUARGA SEHAT

PRAKTEK DOKTER – APOTEK – LABORATORIUM


Jl. Baru Muncul No. 92 Suradita Sengkol, Kelurahan Muncul
Kecamatan Setu, Kota Tangerang Selatan.
Tlp. (021) 7567-4010, Hp/WA: 0812 8376 5852
E-mail : keluargasehattangsel@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Iwan Kurniawan, selaku pemeriksa kesehatan
menerangkan bahwa :

Nama : Nia Kurniasih


Tanggal Lahir : 04 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kademangan RT 002 RW 003

Pasien atas nama diatas sudah diberika injeksi vaksin tetanus.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 02 Februari 2019

Dr. Iwan Kurniawan

Anda mungkin juga menyukai