RS SELARAS

PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

DI RS SELARAS

A. DEFINISI

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik

untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk
memfasilitasi perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah
pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan

harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang
telah di rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien
non elektif.

B. RUANG LINGKUP

Meliputi pemulangan pasien di Ruang rawat inap dan ruang perawatan intensif di
area :
1. Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam
2. Ruang Rawat Inap Anak
3. Ruang Rawat Inap Kebidanan
4. Ruang Perawatan Bayi
5. HCU, ICU, dan NICU

Lingkup Pemberian Discharge Planning :

1. Pemberi Layanan Discharge Planning

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan
berkelanjutan (continuing care coordinator) adalah staf rumah sakit yang
berperan dalam proses discharge planning, menyediakan pendidikan kesehatan,
dan memotivasi staf rumah sakit lainnya untuk merencanakan dan
mengimplementasikan discharge planning.
2. Penerima Disharge Planning
Semua pasien rawat inap di rumah sakit memerlukan discharge planning
(Discharge Planning Association, 2008). Namun ada beberapa kondisi yang
menyebabkan pasien beresiko tidak dapat memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien pulang sehingga membutuhkan
perencanaan pulang khusus, seperti pasien yang menderita penyakit terminal atau
pasien dengan kecacatan permanen (Rice, 1992 dalam Perry & Potter, 2005).

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 1

 RS SELARAS

Pasien dan seluruh anggota keluarga harus mendapatkan informasi tentang semua
rencana pemulangan (Medical Mutual of Ohio, 2008).

C. PRINSIP

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang

lain, ada beberapa prinsip yang harus diperhatikan:
1. Discharge Planning merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-sumber
memberi pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan pasien setelah
keluar dari Rumah Sakit.
2. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten pada semua
pasien.
3. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
4. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang harus
diperhatikan.
5. Penyusunan rencana pemulangan harus didiskusikan antara tim kesehatan
dengan pasien dan keluarga sebagai care giver.
6. Pertimbangan unsur kepercayaan dan budaya dalam menyusun Discharge
Planning.

D. TATALAKSANA DISCHARGE PLANNING

Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah sakit.

Discharge Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian
berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang
kebutuhan pasien yang berubah-ubah.
Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis, sosial,
budaya dan ekonomi.

Proses discharge planning dibagi menjadi 4 (empat) tahap yaitu :

a. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial, status
fungsional, kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta
pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis lainnya seperti fisioterapis
atau ahli gizi).
b. Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai
kondisi pasien serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 2

 RS SELARAS

c. Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah
adanya perkiraan kapan pasien pulang dengan melakukan pendidikan kesehatan
dan diskusi mengenai rencana ke depannya setelah pasien pulang.
d. Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan
diskusi dengan keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar
Rumah Sakit.

Proses Discharge Planning melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi,

farmasi, organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan
keluarga pasien.
Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD)
ditetapkan sedini mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien
diadmisi) untuk mengantisipasi gangguan dan hambatan saat proses pemulangan
dan dievaluasi Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien tersebut setiap hari.
Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam medik
pasien.

1. Pengkajian
Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang
pasien, keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari rumah
sakit ke rumah dapat berlangsung efektif. Pengkajian awal dilakukan untuk
menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan dipulangkan sehingga
dapat menyusun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat
(Length of Stay/ LOS ) dan perkiraan hari pulang (Estimate Discharge Date /
EDD).
Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin
mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari
Rumah Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana
asuhan pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan.
Diskusikan dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien
rawat inap.

Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit :

1. Identifikasi, persiapan dan rancang discharge planning.

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 3

 RS SELARAS

2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesisi, hasil pemeiksaan fisik,

diagnosis dan tatalaksana)
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alasn pasien dirawat, termasuk masalah
sosial dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit
yang dideritanya
5. Asesmen menggenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi
kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi kondisi rumah/tempat tinggal pasien
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsii pasien saat dirumah.
10. Identifikasi siapa penjaga utama pasien
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan penjaga pasien
12. Tanyakan mengenai keinginan/harapan pasien atau keluarganya
13. Libatkan mereka dalam perancanaan discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakanya dan ingin dirawat oleh
siapa)
14. Gunakan bahasa awam yang dimerti oleh pasien dan keluarganya

Pasien resiko tinggi harus dibuatkan discharge planning maksimal 1 x 24

jam setelah pasien rawat inap dgn memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Umur > 65 tahun
b. Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien post operasi, multiple
fraktur, luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien
dengan ulkus diabetikum.
c. Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan.
d. Kebutuhan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily
Living).
Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, pembuatan discharge
planning maksimal diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.

2. Penentuan Masalah
Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga.

3. Perencanaan
Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan
rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang pasien yang disingkat
dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat)

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 4

 RS SELARAS

Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang

b. Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatan.
c. Treatment (perawatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut
setelah pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya
sebagai care giver
d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan)
Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana mempertahankan
status kesehatannya, termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan
kebutuhan pengobatan/perawatan tambahan.
e. Outpatient referral
Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah sakit
dan dapat melakukan pengobatan/perawatan yang kontinu.
f. Diet
Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan mampu
memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pasien pulang. Informasi tentang perawatan dirumah seperti gambaran
tentang jenis pembedahan, pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial dan
kebutuhan lainnya diberikan sebelum pasien pulang.
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan yang
dilakukan sebelum hari pemulangan dan penatalaksanaan pada hari pemulangan.
a. Persiapan sebelum hari pemulangan
1. 1 (satu) hari menjelang Proses Kepulangan
2. Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
3. Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
4. Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi
tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan dikomunitas.

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 5

 RS SELARAS

5. Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi

pengajaran kepada pasien dan keluarga sedini mungkin selama pasien
dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala penyakit, komplikasi
yang mungkin timbul, obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan
dan perawatan berkelanjutan).
6. Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-
sumber informasi dari internet.
7. Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan
keluarga 1 (satu) hari Menjelang Proses kepulangan.
8. Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
pasien saat pulang.
9. Nilai kondisi klinis pasien.
10. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang
(nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat
bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah

b. Penatalaksanaan pada hari pemulangan

a. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien.
b. Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam
perjalanan, alat – alat yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah
c. Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan
digunakan untuk membawa pasien pulang
d. Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang
pasien tidak ada yang tertinggal
e. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang
(nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus).
f. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang
serta kelengkapan administrasi
g. Rencana kontrol
h. Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada
praktisi kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut
pelayanan.
i. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi
meliputi point yang disebutkan diatas dengan metode read-back
(sebutkan kembali).
5. Evaluasi

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 6

 RS SELARAS

Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara
periodik, dengan cara :
a. Peninjauan ulang rekam medis / catatan pasien
b. Gunakan ceklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning
c. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan.

6. Peninjauan ulang dan audit

a. Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan
memastikan bahwa panduan berjalan dengan lancar dan di tetapkan oleh
seluruh profesional kesehatan rumah sakit.

Tipe Pemulangan Pasien

1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan

Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah
Dokter Penanggung Jawab (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh
DPJP.
a. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan
yang diinginkan telah tercapai.
Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien :
 Tanda-tanda vital stabil
 Hemodinamik stabil
 Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
 Nyeri dapat terkontrol dengan baik
 Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
 Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
 Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
 Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
 Selesai pengobatan
b. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang
perawatan RS sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang ditetapkan
oleh DPJP untuk kembali lagi menjalani masa pengobatan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan RS Selaras.
2. Atas Permintaan Pasien/ Menolak Nasehat Medis
a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu
alasan tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien
perlu menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 7

 RS SELARAS

yang dapat berakibat resiko medis tertentu tak terbatas pada cacat permanen
atau kematian.
b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko,
staf rumah sakit memberitahukan dokter tersebut.
c. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat
masuk kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan
nomor telepon rumah sakit, nomor telepon UGD, atau ambulance yang
dapat diakses atau dihubungi pihak pasien dan keluarga

Hak Pasien Sebelum Pulang

1. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detil kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan
lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat,
atau teman pasien.
3. Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum / saat
pasien masuk rumah sakit.
4. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
6. Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
7. Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang dapat
diakses.
8. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang
berkesinambungan.
9. Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien
dalam membantu memberikan saran.
10. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge
planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
11. Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa.
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

D. DOKUMENTASI

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 8

 RS SELARAS

Perencanaan pasien pulang dimulai sejak pasien dirawat dirumah sakit sebagai
pasien rawat inap. Dalam pengkajian awal rawat inap didalamnya ada poin-poin
yang harus dikaji secara berkelanjutan mengenai persiapan kepulangan pasien. Poin-
poin tersebut harus dilakukan secara bertahap setiap hari dan selesai sebelum pasien
pulang.

Discharge Planning adalah form yang digunakan untuk mengecek kesiapan

pemulangan pasien (terlampir). Salinan Discharge Planning diberikan kepada
pasien atau keluarga pasien saat akan pulang dari Rumah Sakit.
Kurun waktu penyusunan Discharge Planning: pasien harus dibuatkan discharge
planning maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Umur > 65 tahun
b. Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien post operasi, multiple
fraktur, luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien dengan
ulkus diabetikum.
c. Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan.
d. Kebutuhan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily
Living).
Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, pembuatan discharge planning
maksimal diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 9