BAB 3

CONTOH KASUS DAN ASKEP

Pasien An.S berusia 2 tahun, tanggal 27 mei 2017 masuk ke IGD RSAL
dr.Ramelan surabaya dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, kejang 3 kali
dengan lama kejang ± 2 menit, pasien memiliki riwayat epilepsy, pernah dirawat ketika
umur 20 bulan dengan riwayat penyakit yang sama. Ibu klien mengatakan anaknya
batuk,dan nafasnya terlihat sesak. ibu klien juga mengatakan cemas dan khawartir
terhadap penyakit anaknya. Berdasarkan pemeriksaan fisik diketahui berat badan pasien
12 kg, suhu tubuh 40.2°C.

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An.S
Umur/tanggal lahir : 25 Mei 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan darah : O
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke : 2
Jumlah saudara : -
Alamat : Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ny. R Nama ayah : Tn. B
Umur : 26 th Umur : 30 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Penghasilan : - Penghasilan : 5000.000
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya

III. KELUHAN UTAMA

Ibu px mengatakan an.S diare

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 27 mei 2017 masuk ke IGD RSAL dr.Ramelan surabaya dengan
keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, kejang 3 kali dengan lama kejang ± 2 menit.
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Prenatal Care
Orang tua px mengatakan An.S merupakan anak ke-2, selama hamil ibu pasien
melakukan pemeriksaan rutin ke dokter kurang lebih 6x. Ibu mengatakan selama
hamil tidak pernah sakit. Obat yang diminum ibu selama hamil yaitu tablet
penambah darah dari dokter.

B. Natal Care
Ibu px mengatakan An.S lahir ditolong oleh dokter, lahir dengan spontan, langsung
menangis, lahir dengan cukup bulan ( 9 bulan 5 hari), Berat dan tinggi badannya
yaitu dengan hasil BB 3,4 kg dan TB 48 cm.

C. Post Natal Care

Ibu px mengatakan An.S di asuh sendiri oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI
sejak lahir sampai sekarang. Sejak usia 6 bulan An.S diberi susu formula dan bubur
tim.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Ibu px mengatakan An.S tpernah mengalami demam sampai kejang seperti ini

B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit

Ibu px mengatakan An.S sekarang opname di RSAL yang kedua kalinya

C. Penggunaan Obat-Obatan
Ibu px mengatakan saat sakit biasanya orang tua langsung memeriksakan An.S ke dokter
kemudian membeli obat sesuai resep

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Ibu px mengatakan An.S tidak pernah dilakukan tindakan operasi

E. Alergi
Ibu px mengatakan An.S tidak memiliki alergi terhadap benda asing ataupun alergen

F. Kecelakaan
Ibu px mengatakan An.S tidak pernah mengalami kecelakaan

G. Imunisasi
Ibu px mengatakan An.S mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Hep, polio dan Campak

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

 A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

VIII.

B. Psikososial Keluarga
Orang tua px mengatakan hubungan baik dalam berkomunikasi antar anggota keluarga satu
sama lain

IX. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Yang mengasuh anaknya adalah kedua orang tuanya, hubungan anggota keluarga
baik, hubungan dengan teman bermain juga baik.

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Kedua anaknya tampak terlihat dekat dengan keluarga dan tersenyum bila melihat anggota
keluarganya.

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Ibu px mengatakan bila bertemu dengan teman sebaya nya An.S tampak senang dan bermain
bersama

D. Pembawaan Secara Umum

An.S berpenampilan rapi dan bersih. Badan yang tinggi kurus. Kulit sawo matang dengan
rambut bewarna hitam

X. KEBUTUHAN DASAR
A. Pola Persepsi Sehat-Pelaksanaan Sehat
Ibu px mengatakan bila anak sakit langsung membawa anak berobat ke dokter atau pelayanan
kesehatan.

B. Pola Nutrisi
SMRS : An.S makan 3x sehari dengan 1 porsi nasi, habis
MRS : An.S makan 3x sehari dengan 1 porsi nasi tidak habis

C. Pola Tidur
SMRS : An.S tidur selama 10-12 jam sehari
 MRS : An.S tidur selama 9-10 jam sehari

D. Pola Aktivitas/Bermain
Sebelum dan selama sakit An.S selalu aktif bermain dengan kakak dan keluarga

E. Pola Eliminasi
BAB
SMRS : Frekuensi 2x/hari, warna: kuning kecoklatan, konsistensi: lembek.
MRS : Frekuensi 8x/hari, warna: kuning kecoklatan, konsistensi: cair, berlendir, tidak
ada darah
BAK
SMRS : Frekuensi 6x/hari, warna: kuning jernih
MRS : Frekuensi 6x/hari, warna: kuning jernih

F. Pola Seksualitas Reproduktif

-

G. Pola Peran Hubungan

Ibu px mengatakan Anak pertamanya sangat menyayangi adiknya ketika di rumah biasanya
mengajak bermain bersama.

H. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

An.S masih usia 2 tahun dan masih suka mainan dengan teman sebaya

I. Pola Kognitif Perseptual

An.S dapat tersenyum dan tertawa bila digoda orang tuanya.

J. Pola Nilai Keyakinan

An.S beragama islam. Keluargaya juga beragama islam.

K. Pola Koping Toleransi Stress

An.S terdiam dan tidak menangis biila melihat dokter, perawat, atau orang yang bukan
keluarganya.

XI. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
An.S digendong oleh ibunya. Px dateng melalui IGD RSAL

B. Keadaan Umum
 Composmetis, pasien tampak lemah, GCS 456 Terpasang infus di ekstermitas atas sinistra

XII. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : -
Suhu/nadi : 40,2°C/100x/mnt
RR : 24x/mnt.
TB/BB : 90 cm dan 12 kg

XIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
I: Bentuk muka bulat, Tidak ada lesi, rambut warna hitam, bersih
P: Tidak ada benjolan

B. Mata
I: Tidak ada kelainan, bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih,
reflek cahaya + , pupil isokor.

C. Hidung
I: Bentuk simetris, septum tepat di tengah, tidak ada pernapasan cuping hiung,
fungsi penciuman baik.

D. Telinga
I: Simetris, bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik.

E. Mulut Dan Tenggorokan

I: Lidah bersih, gigi bersih, uvula kemerahan.

F. Tengkuk Dan Leher

I: Normal, tidak ada kaku kuduk
P: tidak ada benjolan di leher

G. Pemeriksaan Thorax/Dada
I: bentuk dada normalchest, pernapasan cepat dan dangkal
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor

H. Paru
Aus: RR: 28x/mnt, tidak ada suara nafas tambahan, ronchi +

I. Jantung
 I : ictus cordis tidak tampak.
Pa : ictus cordis teraba di IC ke-5.
Pe : pekak.
Aus : S1S2 tunggal

J. Punggung
Normal, tidak ada kelainan tulang belakang (skoliosis, lordosis atau kifosis)

K. Pemeriksaan Abdomen
I : perut datar.
Pa : hepar tidak teraba.
Pe : timpani
Aus : BU meningkat

L. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya

Jenis kelamin: laki-laki
Genetalia: bersih, tidak ada kelainan

M. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Kekuatan otot 5555 5555 , tidak ada edema, ROM tidak terbatas. Kuku bersih.
5555 5555

N. Pemeriksaan Neurologi
Composmetis, GCS 456, Kemampuan interaksi baik

O. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit menurun, warna kulit sawomatang, akral: hangat

XIV. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Px mempunyai keluarga dan semua anggota keluarganya sangat menyayangi dan menjaganya
setiap hari.

B. Bahasa
Bisa bicara 2 kalimat dengan jelas lancer dan bisa menunjuk 1 gambar

C. Motorik Halus
Bisa bermain menyusun menara 4 kubus

D. Motorik Kasar
Sudah bisa berlompat dan melempar bola tangan ke atas

E. Kesimpulan Dan Pemeriksaan Perkembangan

Tumbuh kembang An.S baik sesuai dengan usia.
XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Jenis
Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan
WBC H 8,3 ml/103 10,0 – 5,0
RBC 3,95 ml/106 5,50 – 4,00
HGB H 13,1 g/dl 15,0 – 12,0
HCT 38,3 % 48,0 – 40,0
MCV H 37,0 Fl 95,0 – 80,0
MCH H 33,2 p/g 34,0 – 25,0
MCHC 34,2 g/dl 36,0 – 32,0
PLT 2,2 ml/103 400 – 150
(%) (ml/103) (%)
Ly F2 2,5 49,0 – 11,0
MO F2 0,6 9,0 – 0,0
GR F4 10,8 85,0 – 42,0
RDW 12,2 % 16,5 – 10,0
PCT % 1,00 – 0,10
MPV 4,5 PL 10,0 – 5,0
PDW H % 18,0 – 12,0

B. Rontgen
Tidak ada

C. Terapi
Infus : RL 7 tpm
Oral : carbamazepine 3x1 dengan ¼ tablet
Paracetamol sirup ¾ cth

Surabaya, 27 Mei 2017

( )
I. ANALISA DATA

Ruangan/kamar : PAV 5 Nama klien : An.S

No. register : 2086 Umur : 2 tahun

N Data Penyebab Masalah

o
 1 DS: ibu klien mengatakan anaknya Proses terjadinya Pola napas
. .batuk,dan nafasnya terlihat sesak epilepsi tidak efektif
DO:nafas pendek dengan kerja atau
gerak minimal,dispnea, takipnea, batuk

2 DS: ibu klien mengatakan anaknya Perubahan Hipertermi

. demam sudah 2 hari yang lalu,kejang metabolisme
.terus menerus
DO: klien demam, disorientasi, ,
pusing, kesemutan. aktivitas kejang

3 Ds : ibu klien mengatakan Ketidaktahuan ibu kecemasan

. cemas dan khawartir tentang kondisi dan
Do : ibu tampak bingung, ibu
informasi epilepsi
sering bertanya – tanya, ibu
terlihat mondar mandir, tidak
ada informasi

II. Prioritas masalah

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses terjadinya epilepsi
2. Hipertermi berhubungan dengan perubahan metabolisme
3. Kecemasan berhubungan dengan Ketidaktahuan ibu tentang kondisi dan
informasi epilepsi

III. Intervensi keperawatan

N Dx kep Tujuan/kriteria Intervensi Rasional

o hasil

1 Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Pantau Ku dan ttv 1. Mengetahui

efektif berhubungan tindakan keperawatan klien keadaan klien
2. Memfasilitasi
dengan proses selama 3X24 jam, 2. Tinggalkan
usaha
terjadinya epilepsi diharapkan klien tidak pakaian pada daerah
 lagi mengalami leher/dada, abdomen bernapas/eksp
gangguan pola napas 3. Masukkan spatel ansi dada
3. Dapat
: dengan kriteria hasil lidah/jalan napas
mencegah
buatan.
RR dalam batas - tergigitnya
4. berikan kolaborasi
normal sesuai umur lidah, dan
O2 sesuai kebutuhan.
memfasilitasi
- Nadi
saat
dalam batas
melakukan
normal sesuai
penghisapan
umur
lendir, atau
memberi
sokongan
pernapasan
jika
diperlukan
4. Dapat
menurunkan
hipoksia
serebral

2 Hipertermi Setelah 1. Observasi suhu 1. Mengidentifikas

. berhubunga dilakukan sesering i terjadinya
n dengan tindakan mungkin. peningkatan
2. Observasi
perubahan keperawatan suhu tubuh.
warna dan suhu 2. Mengidentifikas
metabolism selama 3 X 24
kulit. i adanya
e jam hipertermi
3. Observasi
kemerahan pada
dapat teratasi
tekanan darah
kulit
dengan
nadi dan
mengetahui bila
kriteria:
respirasi.
- Suhu pasien masih
4. Ajarkan
pasien 36- mengalami
keluarga untuk
370C hipertermi.
kompres pada
- Nadi dan 3. Tekanan darah,
lipat paha dan
respirasi nadi dan
axila dan
dalam respirasi yang
memberikan
rentang normal
minum sedikit-
normal merupakan
- Tidak ada sedikit tapi
indikasi tidak
perubahan sering.
terjadinya
warna
 kulit 5. Kolaborasi hipertermi.
- Tidak ada 4. Kompresan
dengan dokter
pusing pada lipat paha
pemberian obat
dan dan axila pada
antipiretik
merasa pasien
nyaman hipertermi dapat
menurunkan
suhu tubuh
pasien.
5. Pemberian obat
dapat
menurunkan
suhu tubuh
pasien.

3 Kecemasan Setelah 1. Kaji tingkat pendidikan 1. Mengetahui seberapa

. berhubunga dilakukan dan pengetahuan jauh informasi yang
n dengan tindakan keluarga klien. telah mereka
ketidaktahu keperwatan 2. Libatkan keluarga ketahui,sehingga
an ibu selama 1x24 dalam setiap tindakan pengetahuan yang
tentang jam, ibu pada klien. nantinya akan
kondisi dan memahami 3. Jelaskan pada keluarga diberikan dapat sesuai
informasi tentang klien tentang penyakit dengan kebutuhan
tentang epilepsi. kejang demam melalui keluarga
epilepsi dengan kriteria penkes. 2. Memberikan
hasil: penanangan yang tepat
- Ibu tidak 4. Beri kesempatan pada
jika suatu-waktu klien
cemas lagi keluarga untuk
mengalami kejang
menanyakan hal yang
berikutnnya.
belum dimengerti.
3. Meningkatkan
pengetahuan

4. Mengetahui seberapa
jauh informasi yang
sudah dipahami
IV. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Dx 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses terjadinya epilepsi

Hari/t Implementasi P W Evaluasi p

gl/ja a a a
m r k r
a t a
f u f

27 - Memantau keadaan § 1 S : -RR dalam §

Mei umum dan ttv klien § 4 batas normal §
2017 - Meninggalkan . sesuai umur
§
08.00 - Nadi dalam batas
pakaian pada § 0
08.30
normal sesuai
daerah leher/dada, 0
09.00 umur
abdomen § O : Px tampak
10.00 - Memasukkan spatel § tidak sesak nafas
lidah/jalan napas lagi
buatan. A : masalah
§
teratasi sebagian
§
- Mengkolaborasi O2 P : lanjutkan
sesuai kebutuhan. intervensi nomor 1
dan 4.

Dx 2. Hipertermi berhubungan dengan perubahan metabolisme

Hari/t Implementasi P W Evaluasi P

gl/ja a a a
m r k r
a t a
f u f

27 - Mengobserv § 1 S: Px §
Mei asi suhu § 4 mengatakan §
2017 sesering . masih merasa
§
10.30
mungkin. 0 sedikit demam
11.00 §
- Mengobserv O: Kulit px
11.30 0
asi warna teraba hangat
§
dan suhu
12.00 kulit. § dan kemerahan
- Mengobserv A: Masalah
§
asi tekanan belum teratasi
§ P: Lanjutkan
darah nadi
intervensi nomor
dan
1,2,3 dan 5
respirasi.
- Mengajarka
n keluarga §
untuk §
kompres
pada lipat
paha dan
axila dan
memberikan
minum
sedikit-
sedikit tapi
sering.
- Mengkolabo
rasi dengan
dokter
pemberian
obat
antipiretik.

Dx 3. Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan ibu tentang kondisi dan

informasi tentang epilepsi

Hari/ Implementasi P W Evaluasi P

tgl/ja a a a
m r k r
a t a
f u f

27 - Mengkaji tingkat § 1 S : -Pengetahuan §

Mei pendidikan dan § 4 keluarga §
2017 pengetahuan keluarga . meningkat
12.30 -Keluarga
klien. 0
13.00
§ mengerti dengan
13.30 - Melibatkan keluarga 0
§ proses penyakit
 dalam setiap tindakan
14.00 § epilepsy
pada klien.
-Keluarga klien
§
- Menjelaskan pada
tidak bertanya
keluarga klien tentang
lagi tentang
penyakit kejang
penyakit,
demam melalui §
perawatan dan
penkes. §
kondisi klien.
O : ibu klien
- Memberi tampak tidak
kesempatan bingung dan
pada keluarga tidak cemas lagi
untuk A : masalah
menanyakan teratasi
P:-
hal yang
belum
dimengerti.