Pedoman Praktek

Keperawatan medkal Bedah

PROGRAM PROFES1 NERS - FK UNHAS

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama mahasiswa : KELOMPOK III

Tempat Praktek : RUANG LANTARA III INTERNA B
Tanggal :
Identitas Diri Klien
Nama : Tn.S
Umur : 74 Tahun
Tanggal Masuk RS :
Tempat/tgl lahir :
Sumber Informasi :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, dan lain-lain) :

Alamat : Jl.P Kemerdekaan No.7

Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja :
Status Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / ketuhan utama : Klien masuk rumah sakit karena kakinya luka.
2. F'aktor pencetus: Klien mengidap penyakit diabetes melitus.
3. Lamanya keluhan : .
4. Timbulnya keluhan : [  ] Bertahap
[ ] Mendadak
5. Faktor yang memperberat : Gula darah yang naik.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sendiri klien berupaya untuk berobat
ke dokter praktek dan ke rumah sakit.
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

Oleh orang lain

………………………......................................................................
7. Diagnosa Medik :
1. Kaki Diabetik dan DM tipe II non obesitas

II. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak – kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : Tidak ada
c. Pernah dirawat penyakit waktu : -
d. Operasi : tidak ada
e. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………

2. Imunisasi:
Tipe Reaksi Tindakan
……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

3. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain

4. Obat-obatan :
Lamanya ……………………… ……………………… ………………………...........
Sendiri ……………………… ……………………… ……………………………..
Orang Lain (resep) ……………………… ……………………… ……………………
5. Pola nutrisi :
Berat Badan : ……………………… …………………………….
Tinggi Badan : ……………………… ……………………………
- Jenis Makanan : ……………………… ………………………
………………
- Makanan yang disukai : ………………………
……………………………..
- Makanan yang tidak disukai : ………………………
…………………………
- Makanan Pantang : ……………………… ………………………
……………
- Nafsu makan : [ ] baik
[ ] Sedang – alasan : mual/muntah/sariawan
[ ] Kurang – alasan : mual/muntah/sariawan

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

[ ] Bertambah ……………………… kg
[ ] Tetap ……………………… kg
[ ] Berkurang ……………………… kg

6. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekwensi : ……………………… Penggunaan Pencanar : ………………
Waktu : Pagi / Slang / Sore / Malam
Konsistensi : ………………………
b. Buang Air Kecil
Frekwensi : ………………………
Warna : ………………………
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

Bau : ………………………
7. Pola tidur dan tistirahat
Waktu tidur (jam) : …………………………………………
Lama tidur / hari : ……………………… ………………..
Kebiasaan pengantar tidur : ……………………… ………………..
Kebiasaan saat tidur : ..........................................................
Kesulitan dalam hal tidur :
[ ] Menjelang tidur
[ ] Sering/mudah terbangun
[ ] Merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………… ………………………...............
b. Olah raga :
- Jenis : ……………………… ………………………
- Frekuens : ……………………………..........................
c. Kegiatan diwaktu luang : ………………………
………………………..................
9. Pola pekerjaan
a. Jenis pekerjaan : ……………………… Lama ………………………
b. Jumlah jam kerja : ……………………… Lama ….............................
c. Jadwal kerja : ………………………..........................
d. Lain-lain (sebutkan) :

IV. Riwayat Keluarga.

Genogram :
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : ..............................................................................................................

Bahaya : …… ……………………… ……………………… ………………………

Polusl : ……………………… ……………………… …

Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami:
Sering pusing
[ ] Menurutnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] Menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ ] Mernbaca/menulls

2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : ……………………… ………………………
……………………… ………………………
Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………… ………………………
…………………… …………………………
Perubahan yang dirasa setelah sakit : ……………………… ………………………
……………………… ………………………
3. Suasana hati : ………………………
.................................................................................
Rentang perhatian : ……………………… ……………………… …………………………….
.
4. Hubungan/komunikasi
a. Bicara Bahasa utama : ……………………… ………
[ ] Jelas
[ ] Relevan Bahasa daerah: …………………………………
[ ] rnampu mengekspresikan.
[ ] marnpu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersarna orang lain, yaitu .......................................................
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : … ……………………… …………
- Pernbuatan keputusan dalam keluarga : …………………… ………………
- Pola komunikasi : ……………………… ….…………
- Keuangan [ ] Mernadai
[ ] Kurang
Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan orangtua
[ ] hubungan dengan sanak - saudara
[ ] Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] creksl [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………......................................
: ……………………… ………………………
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ } sendiri
{ } dibantu orang lain: sebutkan ............................................
b. Yang disukai tentang diri sendiri : ...................................................
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ................................................
d. Yangdilakukan jika stress :
[ ] pemecahan
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
[ ] lain-lain (misal: marah, diam, dll) sebutkan : ........................
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : ... ………………………
……………………… ……………………… ………………………
………………………
7. Sistem nilai - kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan :
……………………….............................................
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting, untuk anda -
[ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan ( macam dan frekuensi )
sebutkan : …………. ………………………………………………………………………
……………………… ……………………… ………………………
………………………
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit ,
(sebutkan) :
…………………………………………………………………………………
……………………… ……………………… ………………………
………………………
8. Tingkat perkembangan
Usia Karakteristik

VII. Pengkajian Fisik

Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan
Kepala : Bentuk : bulat
Keluhan yang berhubungar tidak ada
Pusing/sakit kepala/ tidak ada
Mata : Ukuran pupil isokor : ya
Ukuran pupil
Reaksi terhadap cahaya : mengecil
Akomodasi baik
Bentuk bulat
Konjuctiva pucat
Fungsi penglihatan :
- Baik/kabur/tidak jelas/ : baik
- Dua bentuk : -
- Rasa Sakit :-
Baik/ kabur/ tidakje
Pemeriksaan mata terakhir ................................................. ............................
Operasi : tidak ada
Kaca mata : tidak ada
Lensa kontak : tidak ada
Hidung : Reaksi alergi tidak ada
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

Cara
mengatasinya ................................................. ..........................................
Pernah mengalarni
flu ................................................. .......................................
Bagaimana frekuensinya dalam setahun. ................................................. ......
Sinus .................................................
perdarahan ........................................
Telinga : Pendengaran kurang.
Mulut dan tenggorokan : gigi geligi : ada karies
Kulit/gangguan berbicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Perneriksaan gigi terakhir : -
Pernafasan - suara paru : ................................................. ......................................
.................................. .................................................
Pola nafas : pernapasan perut batuk : tidak ada.
Sputum : tidak ada nyeri :tidak ada
Kemampuan melakukan aktifitas : sangat kurang
Batuk darah : tidak ada
Ro' foto terakhir hasil -

Sirkulasi : Nadi perifer ................................................. .................................................

Capilary Refilling : 2 detik
Distensi vena jugularis : tidak ada
Suara jantung tambahan ................................................. ..............................
Irama jantung (monitor) ................................................. .............................
Nyeri ................................................. edema ...............................................
Palpitasi ..............................................
Baal .................................................
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir. dll) : kulit kuning,kuku nampak bersih,
bibir kering
Clubbing :tidak ada.
Keadaan ekstremitas terdapat luka diabetik di kaki kiri, Syncope : tidak ada
Rasa pusing : tidak ada
Monitoring nemodinamik : CVP - mmH2O

Nutrisi : Jenis diet klien melakukan diet rendah gula, nafsu makan : kurang
Rasa mual tidak ada, muntah : tidak ada
Intake cairan : kurang

Eliminasi: Pola rutin : 1 kali /24 jam

(b.a.b) Penggunaan iaxan ..............................................................................
Colostomy ................................................. .......................................
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah

Ileostomy ................................................. .........................................

Konstipasi ................................................. .........................................

Diare ................................................ ............................................
(b.a.k) Inkontinensia ......................................................................................
Infeksi ................................................. .............................................

Nematuri ................................................. ..........................................

Catheter ................................................. ...........................................

Urine
out-put ................................................. ...................................
Reproduksi : kehamilan ................................................. .................................................
Buah dada ................................................. Perdarahan .................................
Pemeriksaan pap smear terakhir ................................................. .................

Hasil ................................................. ................................................. ...........

Keputihan ................................................. .................................................
Perneriksaan sendiri ................................................. ...................................
Prostat : tidak ada.
Penggunaan kateter tidak ada

EVALUASI DIAGNOSTIK :
1. Pemeriksaan Laboratotium :
a.Pemeriksaan darah sewaktu : 74 mg/dl
b.Urine : +++ 300 mgdl
c.Bilirubin : + 0,5 mg/dl
d.Eritrosit :2–4
e.Epitel sel :5–7
Tanggal 26 – 03 – 2004
f. GDP : 174
g. GD2JPP : 133

TERAPI :
1. INFUS NaCl 0,9% 20 tetes/menit
2. ceftriaxone 1 gram/12 jam
3. cinlofloxin 2 x 500 mg
4. Captopril 2 x 25 mg
5. PCT 3 x 1/hari
6. Diet DM 1900 kal
7. Diet rendah garam

Kesan Perawat Terhadap klien

Klien nampak sangat lemah namun masih dapat mengkoordinasikan system indranya
sehingga dapat mengorientasikan terhadap waktu, orang dan tempat.
Pedoman Praktek
Keperawatan medkal Bedah