DATA MAJELIS TA’LIM

1. No. Statistik :

2. Alamat / Sekretariat : Jalan

Desa/ Kelurahan

RT RW

Kecamatan

Kabupaten / Kota

3. Didirikan pada tahun di

4. Susunan Pengurus Periode Tahun s.d terlampir dan diketahui Kepala KUA Kec.

5. Ruang Lingkup Kegiatan ditingkat* 1.RT/RW atau lebih kecil 2.Desa/ Kelurahan 3.Kecamatan 4. Kabupaten/Kota

6. Organisasi Induk* 1.Ta’mir Masjid 2.Ormas Islam 3.Pondok Pesantren, RT/RW/Pem Desa/PKK 4.Mandiri Lain-lain

7. Nama Organisasi Induk

8. Frekuensi Kegiatan Setiap Pada hari

Jam Selama Menit

9. Bentuk Kegiatan 1

10. Tempat Kegiatan di

Peserta Kegiatan Rata-rata Orang

11. Jumlah Jamaah/Anggota Orang

12. Nama Mu’alim Tetap 1

13. Nama Inventaris yang dimilki 1 4

2 5

3 6

14. No. HP

Dibuat di

Pada Tanggal

Oleh Ketua (Tanda tangan, Nama terang, Kapital)

...........................................................

Keterangan :
* Tulis Angka sesuai yang dikotak