PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: JANUARI 2019
JUMLAH TANDA
NO NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 933,869 15% 140,080 793,789 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 836,036 15% 125,405 710,630 2
3
Kasiyanto, AMR 717,449 5% 35,872 681,576 3
4
Supriyono, S. Si 699,661 5% 34,983 664,678 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 699,661 5% 34,983 664,678 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 652,226 5% 32,611 619,615 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 637,403 5% 31,870 605,533 7
8
Hanny Crystanti, AMR 637,403 5% 31,870 605,533 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 584,039 0% - 584,039 9
10
Desyati Agustin R, AMR 533,640 0% - 533,640 10
11
Enggar Udiyatni 376,512 0% - 376,512 11

JUMLAH 7,307,899 467,676 6,840,223

Mengetahui, Ambarawa, Februari 2019

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (USG)

BULAN: JANUARI 2019

NO JUMLAH TANDA
NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 45,599 15% 6,840 38,759 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 40,822 15% 6,123 34,699 2
3
Kasiyanto, AMR 35,032 5% 1,752 33,280 3
4
Supriyono, S. Si 34,163 5% 1,708 32,455 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 34,163 5% 1,708 32,455 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 31,847 5% 1,592 30,255 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 31,123 5% 1,556 29,567 7
8
Hanny Crystanti, AMR 31,123 5% 1,556 29,567 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 28,518 0% - 28,518 9
10
Desyati Agustin R, AMR 26,057 0% - 26,057 10
11
Enggar Udiyatni 18,384 0% - 18,384 11

JUMLAH 356,832 22,836 333,996

Mengetahui, Ambarawa, Februari 2019

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: JANUARI 2019

PENERIMAAN 7,307,899
NO NAMA MASA KERJA Point KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH PERFOR SCOR
Masa SI SCOR MANCE
Kerja
1 Mustakim, S.ST 15 (0.1
1.5Per 12 4 4 10 31.5 1 31.5
tahun)
2 Untung Sugiyarto, S.ST 22 2.2 12 3 3 8 28.2 1 28.2
3 Kasiyanto, AMR 22 2.2 10 3 3 6 24.2 1 24.2
4 Supriyono, S. Si 6 0.6 12 2 3 6 23.6 1 23.6
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 6 0.6 12 2 3 6 23.6 1 23.6
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 10 1 10 2 3 6 22 1 22
7 Bekti Kurniasari, AMR 5 0.5 10 2 3 6 21.5 1 21.5
8 Hanny Crystanti, AMR 5 0.5 10 2 3 6 21.5 1 21.5
9 Anis Purbaningsih, AMR 9 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7
10 Desyati Agustin R, AMR 1 0 10 2 2 4 18 1 18
11 Enggar Udiyatni 7 0.7 6 2 2 2 12.7 1 12.7
JUMLAH 246.5
PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima

933,869 15% 140,080 793,789

836,036 15% 125,405 710,630
717,449 5% 35,872 681,576
699,661 5% 34,983 664,678
699,661 5% 34,983 664,678
652,226 5% 32,611 619,615
637,403 5% 31,870 605,533
637,403 5% 31,870 605,533
584,039 0% - 584,039
533,640 0% - 533,640
376,512 0% - 376,512
7,307,899 467,676 6,840,223
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: JANUARI 2019

PENERIMAAN 356,832
Point
Masa
EMERGEN JMLAH PERFOR
NO NAMA MASA KERJA Kerja KOMP. RISIKO POSISI SCOR
SI SCOR MANCE
(0.1 Per
tahun)
1 Mustakim, S.ST 15 1.5 12 4 4 10 31.5 1 31.5
2 Untung Sugiyarto, S.ST 22 2.2 12 3 3 8 28.2 1 28.2
3 Kasiyanto, AMR 22 2.2 10 3 3 6 24.2 1 24.2
4 Supriyono, S. Si 6 0.6 12 2 3 6 23.6 1 23.6
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 6 0.6 12 2 3 6 23.6 1 23.6
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 10 1 10 2 3 6 22 1 22
7 Bekti Kurniasari, AMR 5 0.5 10 2 3 6 21.5 1 21.5
8 Hanny Crystanti, AMR 5 0.5 10 2 3 6 21.5 1 21.5
9 Anis Purbaningsih, AMR 9 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7
10 Desyati Agustin R, AMR 1 0 10 2 2 4 18 1 18
11 Enggar Udiyatni 7 0.7 6 2 2 2 12.7 1 12.7
JUMLAH 246.5
PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima

45,599 15% 6,840 38,759

40,822 15% 6,123 34,699
35,032 5% 1,752 33,280
34,163 5% 1,708 32,455
34,163 5% 1,708 32,455
31,847 5% 1,592 30,255
31,123 5% 1,556 29,567
31,123 5% 1,556 29,567
28,518 0% - 28,518
26,057 0% - 26,057
18,384 0% - 18,384
356,832 22,836 333,996
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: FEBRUARI 2018
4498788
NO NAMA MASA Point Masa Kerja KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI

1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 620,659 5% 31,033 589,626

2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 555,430 15% 83,315 472,116
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 476,366 5% 23,818 452,547
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 464,506 5% 23,225 441,281
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 464,506 5% 23,225 441,281
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 432,880 5% 21,644 411,236
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 422,997 5% 21,150 401,847
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 422,997 5% 21,150 401,847
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 389,394 0% - 389,394
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 249,054 0% - 249,054
JUMLAH 227.6 4,498,788 248,560 4,250,228

Mengetahui,
Ambarawa, maret 2018
Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
10
9
11

maret 2018
engeluaran

yoningrum
2008012012
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: FEBRUARI 2018
216832
MASA Point Masa Kerja EMERGEN
NO NAMA KOMP. RISIKO POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 29,914 5% 1,496 28,419
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 26,771 15% 4,016 22,755
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 22,960 5% 1,148 21,812
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 22,388 5% 1,119 21,269
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 22,388 5% 1,119 21,269
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 20,864 5% 1,043 19,821
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 20,388 5% 1,019 19,368
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 20,388 5% 1,019 19,368
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 18,768 0% - 18,768
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 12,004 0% - 12,004
JUMLAH 227.6 216,832 11,980 204,852

Mengetahui, Ambarawa, maret 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: MARET 2018
4945276
NO NAMA MASA Point Masa Kerja KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI

1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 682,257 5% 34,113 648,144

2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 610,555 15% 91,583 518,972
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 523,643 5% 26,182 497,461
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 510,606 5% 25,530 485,076
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 510,606 5% 25,530 485,076
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 475,842 5% 23,792 452,050
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 464,978 5% 23,249 441,729
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 464,978 5% 23,249 441,729
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 428,040 0% - 428,040
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 273,772 0% - 273,772
JUMLAH 227.6 4,945,276 273,229 4,672,047

Mengetahui,
Ambarawa, April 2018
Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
10
9
11

April 2018
engeluaran

yoningrum
2008012012
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: MARET 2018
210000
MASA Point Masa Kerja EMERGEN
NO NAMA KOMP. RISIKO POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 28,972 5% 1,449 27,523
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 25,927 15% 3,889 22,038
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 22,236 5% 1,112 21,125
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 21,683 5% 1,084 20,599
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 21,683 5% 1,084 20,599
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 20,207 5% 1,010 19,196
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 19,745 5% 987 18,758
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 19,745 5% 987 18,758
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 18,177 0% - 18,177
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 11,626 0% - 11,626
JUMLAH 227.6 210,000 11,603 198,397

Mengetahui, Ambarawa, April 2018

Direktur RSUD AMBARAWA

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: APRIL 2018
4618740
NO NAMA MASA Point Masa Kerja KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI

1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 637,208 5% 31,860 605,347

2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 570,240 15% 85,536 484,704
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 489,067 5% 24,453 464,614
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 476,891 5% 23,845 453,046
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 476,891 5% 23,845 453,046
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 444,422 5% 22,221 422,201
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 434,275 5% 21,714 412,561
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 434,275 5% 21,714 412,561
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 399,777 0% - 399,777
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 255,695 0% - 255,695
JUMLAH 227.6 4,618,740 255,187 4,363,553

Mengetahui,
Ambarawa, April 2018
Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
10
9
11

April 2018
engeluaran

yoningrum
2008012012
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: APRIL 2018
231504
MASA Point Masa Kerja EMERGEN
NO NAMA KOMP. RISIKO POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 31,939 5% 1,597 30,342
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 28,582 15% 4,287 24,295
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 24,513 5% 1,226 23,288
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 23,903 5% 1,195 22,708
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 23,903 5% 1,195 22,708
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 22,276 5% 1,114 21,162
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 21,767 5% 1,088 20,679
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 21,767 5% 1,088 20,679
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 20,038 0% - 20,038
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 12,816 0% - 12,816
JUMLAH 227.6 231,504 12,791 218,713

Mengetahui, Ambarawa, Mei 2018

Direktur RSUD AMBARAWA

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: MEI 2018
4123526
NO NAMA MASA Point Masa Kerja KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI

1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 527,193 5% 26,360 500,834

2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 471,788 15% 70,768 401,020
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 404,629 5% 20,231 384,398
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 394,556 5% 19,728 374,828
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 394,556 5% 19,728 374,828
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 367,692 5% 18,385 349,308
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 359,297 5% 17,965 341,333
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 359,297 5% 17,965 341,333
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 330,755 0% - 330,755
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 302,213 0% - 302,213
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 211,549 0% - 211,549
JUMLAH 245.6 4,123,526 211,129 3,912,397

Mengetahui,
Ambarawa,Juni 2018
Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Juni 2018
engeluaran

yoningrum
2008012012
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: MEI 2018
167384
MASA Point Masa Kerja EMERGEN
NO NAMA KOMP. RISIKO POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 21,400 5% 1,070 20,330
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 19,151 15% 2,873 16,278
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 16,425 5% 821 15,604
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 16,016 5% 801 15,215
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 16,016 5% 801 15,215
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 14,926 5% 746 14,179
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 14,585 5% 729 13,856
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 14,585 5% 729 13,856
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 13,426 0% - 13,426
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 12,268 0% - 12,268
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 8,587 0% - 8,587
JUMLAH 245.6 167,384 8,570 158,814

Mengetahui, Ambarawa, Juni 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: JUNI 2018
4976440
NO NAMA MASA Point Masa Kerja KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI

1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 636,239 5% 31,812 604,427

2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 569,373 15% 85,406 483,967
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 488,323 5% 24,416 463,907
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 476,166 5% 23,808 452,358
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 476,166 5% 23,808 452,358
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 443,746 5% 22,187 421,559
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 433,615 5% 21,681 411,934
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 433,615 5% 21,681 411,934
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 399,169 0% - 399,169
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 364,723 0% - 364,723
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 255,306 0% - 255,306
JUMLAH 245.6 4,976,440 254,799 4,721,641

Mengetahui,
Ambarawa,Juli 2018
Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Juli 2018
engeluaran

yoningrum
2008012012
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: JUNI 2018
109536
MASA Point Masa Kerja EMERGEN
NO NAMA KOMP. RISIKO POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
KERJA (0.1 Per tahun) SI
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 14,004 5% 700 13,304
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 12,532 15% 1,880 10,653
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 10,748 5% 537 10,211
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 10,481 5% 524 9,957
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 10,481 5% 524 9,957
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 9,767 5% 488 9,279
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 9,544 5% 477 9,067
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 9,544 5% 477 9,067
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 8,786 0% - 8,786
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 8,028 0% - 8,028
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 5,620 0% - 5,620
JUMLAH 245.6 109,536 5,608 103,928

Mengetahui, Ambarawa, Juli 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: JULI 2018

NO NAMA
JUMLAH
PPh PPh DITERIMA TANDA
KOTOR
TANGAN
1 Mustakim, S.ST 707,455 15% 106,118 601,337 1
2 Untung Sugiyarto, S.ST 633,105 15% 94,966 538,139 2
3 Kasiyanto, AMR 542,983 5% 27,149 515,834 3
4 Supriyono, S. Si 529,465 5% 26,473 502,992 4
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 529,465 5% 26,473 502,992 5
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 493,416 5% 24,671 468,745 6
7 Bekti Kurniasari, AMR 482,151 5% 24,108 458,044 7
8 Hanny Crystanti, AMR 482,151 5% 24,108 458,044 8
9 Anis Purbaningsih, AMR 443,849 0% - 443,849 9
10 Desyati Agustin R, AMR 405,548 0% - 405,548 10
11 Enggar Udiyatni 283,883 0% - 283,883 11
JUMLAH 5,533,472 354,066 5,179,406

Mengetahui, Ambarawa, Agustus 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: AGUSTUS 2018
JUMLAH TANDA
NO NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 636,414 15% 95,462 540,952 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 569,530 15% 85,429 484,100 2
3
Kasiyanto, AMR 488,458 5% 24,423 464,035 3
4
Supriyono, S. Si 476,297 5% 23,815 452,482 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 476,297 5% 23,815 452,482 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 443,868 5% 22,193 421,675 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 433,734 5% 21,687 412,048 7
8
Hanny Crystanti, AMR 433,734 5% 21,687 412,048 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 399,279 0% - 399,279 9
10
Desyati Agustin R, AMR 364,823 0% - 364,823 10
11
Enggar Udiyatni 255,376 0% - 255,376 11

JUMLAH 4,977,812 318,511 4,659,301

Mengetahui, Ambarawa, Agustus 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (USG)

BULAN: AGUSTUS 2018

NO JUMLAH TANDA
NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 25,474 15% 3,821 21,653 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 22,797 15% 3,420 19,377 2
3
Kasiyanto, AMR 19,552 5% 978 18,574 3
4
Supriyono, S. Si 19,065 5% 953 18,112 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 19,065 5% 953 18,112 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 17,767 5% 888 16,878 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 17,361 5% 868 16,493 7
8
Hanny Crystanti, AMR 17,361 5% 868 16,493 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 15,982 0% - 15,982 9
10
Desyati Agustin R, AMR 14,603 0% - 14,603 10
11
Enggar Udiyatni 10,222 0% - 10,222 11

JUMLAH 199,248 12,749 186,499

Mengetahui, Ambarawa, September 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: AGUSTUS 2018

PENERIMAAN 4,977,812
NO NAMA MASA KERJA Point KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH PERFOR SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
Masa SI SCOR MANCE
Kerja
1 Mustakim, S.ST 14 (0.1 Per
1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 636,414 15% 95,462 540,952
tahun)
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 569,530 15% 85,429 484,100
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 488,458 5% 24,423 464,035
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 476,297 5% 23,815 452,482
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 476,297 5% 23,815 452,482
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 443,868 5% 22,193 421,675
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 433,734 5% 21,687 412,048
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 433,734 5% 21,687 412,048
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 399,279 0% - 399,279
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 364,823 0% - 364,823
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 255,376 0% - 255,376
JUMLAH 245.6 4,977,812 318,511 4,659,301
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: AGUSTUS 2018

PENERIMAAN 199,248
Point
Masa
EMERGEN JMLAH PERFOR
NO NAMA MASA KERJA Kerja KOMP. RISIKO POSISI SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
SI SCOR MANCE
(0.1 Per
tahun)
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 25,474 15% 3,821 21,653
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 22,797 15% 3,420 19,377
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 19,552 5% 978 18,574
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 19,065 5% 953 18,112
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 19,065 5% 953 18,112
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 17,767 5% 888 16,878
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 17,361 5% 868 16,493
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 17,361 5% 868 16,493
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 15,982 0% - 15,982
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 14,603 0% - 14,603
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 10,222 0% - 10,222
JUMLAH 245.6 199,248 12,749 186,499
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: SEPTEMBER 2018
JUMLAH TANDA
NO NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 541,342 15% 81,201 460,140 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 484,449 15% 72,667 411,782 2
3
Kasiyanto, AMR 415,488 5% 20,774 394,714 3
4
Supriyono, S. Si 405,144 5% 20,257 384,887 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 405,144 5% 20,257 384,887 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 377,560 5% 18,878 358,682 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 368,940 5% 18,447 350,493 7
8
Hanny Crystanti, AMR 368,940 5% 18,447 350,493 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 339,632 0% - 339,632 9
10
Desyati Agustin R, AMR 310,323 0% - 310,323 10
11
Enggar Udiyatni 217,226 0% - 217,226 11

JUMLAH 4,234,188 270,929 3,963,259

Mengetahui, Ambarawa, Oktober 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (USG)

BULAN: SEPTEMBER 2018

NO JUMLAH TANDA
NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 24,099 15% 3,615 20,484 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 21,567 15% 3,235 18,332 2
3
Kasiyanto, AMR 18,497 5% 925 17,572 3
4
Supriyono, S. Si 18,036 5% 902 17,134 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 18,036 5% 902 17,134 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 16,808 5% 840 15,968 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 16,424 5% 821 15,603 7
8
Hanny Crystanti, AMR 16,424 5% 821 15,603 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 15,120 0% - 15,120 9
10
Desyati Agustin R, AMR 13,815 0% - 13,815 10
11
Enggar Udiyatni 9,670 0% - 9,670 11

JUMLAH 188,496 12,061 176,435

Mengetahui, Ambarawa, Oktober 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: SEPTEMBER 2018

PENERIMAAN 4,234,188
NO NAMA MASA KERJA Point KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH PERFOR SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
Masa SI SCOR MANCE
Kerja
1 Mustakim, S.ST 14 (0.1 Per
1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 541,342 15% 81,201 460,140
tahun)
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 484,449 15% 72,667 411,782
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 415,488 5% 20,774 394,714
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 405,144 5% 20,257 384,887
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 405,144 5% 20,257 384,887
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 377,560 5% 18,878 358,682
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 368,940 5% 18,447 350,493
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 368,940 5% 18,447 350,493
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 339,632 0% - 339,632
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 310,323 0% - 310,323
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 217,226 0% - 217,226
JUMLAH 245.6 4,234,188 270,929 3,963,259
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: SEPTEMBER 2018

PENERIMAAN 188,496
Point
Masa
EMERGEN JMLAH PERFOR
NO NAMA MASA KERJA Kerja KOMP. RISIKO POSISI SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
SI SCOR MANCE
(0.1 Per
tahun)
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 24,099 15% 3,615 20,484
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 21,567 15% 3,235 18,332
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 18,497 5% 925 17,572
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 18,036 5% 902 17,134
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 18,036 5% 902 17,134
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 16,808 5% 840 15,968
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 16,424 5% 821 15,603
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 16,424 5% 821 15,603
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 15,120 0% - 15,120
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 13,815 0% - 13,815
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 9,670 0% - 9,670
JUMLAH 245.6 188,496 12,061 176,435
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: OKTOBER 2018
JUMLAH TANDA
NO NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 921,376 15% 138,206 783,169 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 824,543 15% 123,682 700,862 2
3
Kasiyanto, AMR 707,171 5% 35,359 671,812 3
4
Supriyono, S. Si 689,565 5% 34,478 655,086 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 689,565 5% 34,478 655,086 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 642,616 5% 32,131 610,485 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 627,944 5% 31,397 596,547 7
8
Hanny Crystanti, AMR 627,944 5% 31,397 596,547 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 578,061 0% - 578,061 9
10
Desyati Agustin R, AMR 528,177 0% - 528,177 10
11
Enggar Udiyatni 369,724 0% - 369,724 11

JUMLAH 7,206,685 461,128 6,745,557

Mengetahui, Ambarawa, Nopember 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (USG)

BULAN: OKTOBER 2018

NO JUMLAH TANDA
NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 33,285 15% 4,993 28,292 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 29,787 15% 4,468 25,319 2
3
Kasiyanto, AMR 25,547 5% 1,277 24,269 3
4
Supriyono, S. Si 24,911 5% 1,246 23,665 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 24,911 5% 1,246 23,665 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 23,215 5% 1,161 22,054 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 22,685 5% 1,134 21,550 7
8
Hanny Crystanti, AMR 22,685 5% 1,134 21,550 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 20,883 0% - 20,883 9
10
Desyati Agustin R, AMR 19,081 0% - 19,081 10
11
Enggar Udiyatni 13,356 0% - 13,356 11

JUMLAH 260,344 16,658 243,686

Mengetahui, Ambarawa, Nopember 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: OKTOBER 2018

PENERIMAAN 7,206,685
NO NAMA MASA KERJA Point KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH PERFOR SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
Masa SI SCOR MANCE
Kerja
1 Mustakim, S.ST 14 (0.1 Per
1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 921,376 15% 138,206 783,169
tahun)
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 824,543 15% 123,682 700,862
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 707,171 5% 35,359 671,812
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 689,565 5% 34,478 655,086
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 689,565 5% 34,478 655,086
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 642,616 5% 32,131 610,485
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 627,944 5% 31,397 596,547
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 627,944 5% 31,397 596,547
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 578,061 0% - 578,061
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 528,177 0% - 528,177
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 369,724 0% - 369,724
JUMLAH 245.6 7,206,685 461,128 6,745,557
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: OKTOBER 2018

PENERIMAAN 260,344
Point
Masa
EMERGEN JMLAH PERFOR
NO NAMA MASA KERJA Kerja KOMP. RISIKO POSISI SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
SI SCOR MANCE
(0.1 Per
tahun)
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 33,285 15% 4,993 28,292
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 29,787 15% 4,468 25,319
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 25,547 5% 1,277 24,269
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 24,911 5% 1,246 23,665
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 24,911 5% 1,246 23,665
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 23,215 5% 1,161 22,054
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 22,685 5% 1,134 21,550
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 22,685 5% 1,134 21,550
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 20,883 0% - 20,883
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 19,081 0% - 19,081
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 13,356 0% - 13,356
JUMLAH 245.6 260,344 16,658 243,686
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: NOVEMBER 2018
JUMLAH TANDA
NO NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 1,069,152 15% 160,373 908,779 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 956,789 15% 143,518 813,270 2
3
Kasiyanto, AMR 820,591 5% 41,030 779,561 3
4
Supriyono, S. Si 800,161 5% 40,008 760,153 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 800,161 5% 40,008 760,153 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 745,682 5% 37,284 708,398 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 728,657 5% 36,433 692,225 7
8
Hanny Crystanti, AMR 728,657 5% 36,433 692,225 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 670,773 0% - 670,773 9
10
Desyati Agustin R, AMR 612,889 0% - 612,889 10
11
Enggar Udiyatni 429,023 0% - 429,023 11

JUMLAH 8,362,536 535,087 7,827,449

Mengetahui, Ambarawa, Desember 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (USG)

BULAN: NOVEMBER 2018

NO JUMLAH TANDA
NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 29,369 15% 4,405 24,963 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 26,282 15% 3,942 22,340 2
3
Kasiyanto, AMR 22,541 5% 1,127 21,414 3
4
Supriyono, S. Si 21,980 5% 1,099 20,881 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 21,980 5% 1,099 20,881 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 20,483 5% 1,024 19,459 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 20,016 5% 1,001 19,015 7
8
Hanny Crystanti, AMR 20,016 5% 1,001 19,015 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 18,426 0% - 18,426 9
10
Desyati Agustin R, AMR 16,836 0% - 16,836 10
11
Enggar Udiyatni 11,785 0% - 11,785 11

JUMLAH 229,712 14,698 215,014

Mengetahui, Ambarawa, Desember 2018

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: NOVEMBER 2018

PENERIMAAN 8,362,536
NO NAMA MASA KERJA Point KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH PERFOR SCOR
Masa SI SCOR MANCE
Kerja
1 Mustakim, S.ST 14 (0.1
1.4Per 12 4 4 10 31.4 1 31.4
tahun)
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6
JUMLAH 245.6
PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima

1,069,152 15% 160,373 908,779

956,789 15% 143,518 813,270
820,591 5% 41,030 779,561
800,161 5% 40,008 760,153
800,161 5% 40,008 760,153
745,682 5% 37,284 708,398
728,657 5% 36,433 692,225
728,657 5% 36,433 692,225
670,773 0% - 670,773
612,889 0% - 612,889
429,023 0% - 429,023
8,362,536 535,087 7,827,449
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: NOVEMBER 2018

PENERIMAAN 229,712
Point
Masa
EMERGEN JMLAH PERFOR
NO NAMA MASA KERJA Kerja KOMP. RISIKO POSISI SCOR
SI SCOR MANCE
(0.1 Per
tahun)
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6
JUMLAH 245.6
PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima

29,369 15% 4,405 24,963

26,282 15% 3,942 22,340
22,541 5% 1,127 21,414
21,980 5% 1,099 20,881
21,980 5% 1,099 20,881
20,483 5% 1,024 19,459
20,016 5% 1,001 19,015
20,016 5% 1,001 19,015
18,426 0% - 18,426
16,836 0% - 16,836
11,785 0% - 11,785
229,712 14,698 215,014
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (FOTO)

BULAN: DESEMBER 2018
JUMLAH TANDA
NO NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 1,338,261 15% 200,739 1,137,522 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 1,197,616 15% 179,642 1,017,974 2
3
Kasiyanto, AMR 1,027,137 5% 51,357 975,780 3
4
Supriyono, S. Si 1,001,565 5% 50,078 951,487 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 1,001,565 5% 50,078 951,487 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 933,373 5% 46,669 886,705 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 912,063 5% 45,603 866,460 7
8
Hanny Crystanti, AMR 912,063 5% 45,603 866,460 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 839,610 0% - 839,610 9
10
Desyati Agustin R, AMR 767,156 0% - 767,156 10
11
Enggar Udiyatni 537,009 0% - 537,009 11

JUMLAH 10,467,419 669,770 9,797,649

Mengetahui, Ambarawa, Januari 2019

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Telp. (0298) 591020 -591022 Fax. (0298) 591866 AMBARAWA

TANDA TERIMA JASA PELAYANAN RADIOLOGI UMUM (USG)

BULAN: DESEMBER 2018

NO JUMLAH TANDA
NAMA PPh PPh DITERIMA
KOTOR TANGAN
1
Mustakim, S.ST 42,578 15% 6,387 36,191 1
2
Untung Sugiyarto, S.ST 38,103 15% 5,716 32,388 2
3
Kasiyanto, AMR 32,679 5% 1,634 31,045 3
4
Supriyono, S. Si 31,866 5% 1,593 30,273 4
5
Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 31,866 5% 1,593 30,273 5
6
Sandy Didik Derhaya, AMR 29,696 5% 1,485 28,211 6
7
Bekti Kurniasari, AMR 29,018 5% 1,451 27,567 7
8
Hanny Crystanti, AMR 29,018 5% 1,451 27,567 8
9
Anis Purbaningsih, AMR 26,713 0% - 26,713 9
10
Desyati Agustin R, AMR 24,408 0% - 24,408 10
11
Enggar Udiyatni 17,086 0% - 17,086 11

JUMLAH 333,032 21,309 311,723

Mengetahui, Ambarawa, Januari 2019

Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM FOTO)
BULAN: DESEMBER 2018

PENERIMAAN 10,467,419
NO NAMA MASA KERJA Point KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH PERFOR SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
Masa SI SCOR MANCE
Kerja
1 Mustakim, S.ST 14 (0.1 Per
1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 1,338,261 15% 200,739 1,137,522
tahun)
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 1,197,616 15% 179,642 1,017,974
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 1,027,137 5% 51,357 975,780
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 1,001,565 5% 50,078 951,487
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 1,001,565 5% 50,078 951,487
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 933,373 5% 46,669 886,705
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 912,063 5% 45,603 866,460
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 912,063 5% 45,603 866,460
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 839,610 0% - 839,610
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 767,156 0% - 767,156
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 537,009 0% - 537,009
JUMLAH 245.6 10,467,419 669,770 9,797,649
 PENERIMAAN JASA PELAYANAN RADIOLOGI (UMUM USG)
BULAN: DESEMBER 2018

PENERIMAAN 333,032
Point
Masa
EMERGEN JMLAH PERFOR
NO NAMA MASA KERJA Kerja KOMP. RISIKO POSISI SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
SI SCOR MANCE
(0.1 Per
tahun)
1 Mustakim, S.ST 14 1.4 12 4 4 10 31.4 1 31.4 42,578 15% 6,387 36,191
2 Untung Sugiyarto, S.ST 21 2.1 12 3 3 8 28.1 1 28.1 38,103 15% 5,716 32,388
3 Kasiyanto, AMR 21 2.1 10 3 3 6 24.1 1 24.1 32,679 5% 1,634 31,045
4 Supriyono, S. Si 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 31,866 5% 1,593 30,273
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 5 0.5 12 2 3 6 23.5 1 23.5 31,866 5% 1,593 30,273
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 9 0.9 10 2 3 6 21.9 1 21.9 29,696 5% 1,485 28,211
7 Bekti Kurniasari, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 29,018 5% 1,451 27,567
8 Hanny Crystanti, AMR 4 0.4 10 2 3 6 21.4 1 21.4 29,018 5% 1,451 27,567
9 Anis Purbaningsih, AMR 8 0.7 10 2 3 4 19.7 1 19.7 26,713 0% - 26,713
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 10 2 2 4 18 1 18 24,408 0% - 24,408
11 Enggar Udiyatni 6 0.6 6 2 2 2 12.6 1 12.6 17,086 0% - 17,086
JUMLAH 245.6 333,032 21,309 311,723
 POS REMUNERASI JASA PELAYANAN UMUM
BULAN: FEBRUARI 2018
4977028
NO NAMA gaji pokok basic index KOMP. RISIKO EMERGEN POSISI JMLAH SCOR PERFORMANCE SCOR PENDAPATAN PPh PPh Total Diterima
SI

1 Mustakim, S.ST 3912600 39 12 5 3 4 63 0.9 56.7 627,106 5% 31,355 595,750

2 Untung Sugiyarto, S.ST 4206500 42 12 5 3 2 64 0.9 57.6 637,060 15% 95,559 541,501
3 Kasiyanto, AMR 4035800 40 10 5 3 2 60 0.9 54 597,243 5% 29,862 567,381
4 Supriyono, S. Si 3528100 35 12 5 3 2 57 0.9 51.3 567,381 5% 28,369 539,012
5 Nuhna Ameta Zakiah, S.ST 2696200 27 12 5 3 2 49 0.9 44.1 487,749 5% 24,387 463,361
6 Sandy Didik Derhaya, AMR 2696200 27 10 5 3 2 47 0.9 42.3 467,841 5% 23,392 444,449
7 Bekti Kurniasari, AMR 2696200 27 10 5 3 2 47 0.9 42.3 467,841 5% 23,392 444,449
8 Hanny Crystanti, AMR 2696200 27 10 5 3 2 47 0.9 42.3 467,841 5% 23,392 444,449
9 Anis Purbaningsih, AMR 18 10 5 3 2 38 0.9 34.2 378,254 0% - 378,254
10 Desyati Agustin R, AMR 0 0 0 0 0 0 0.9 0 - 0% - -
11 Enggar Udiyatni 17 6 1 2 2 28 0.9 25.2 278,714 0% - 278,714
JUMLAH 450 4,977,028 279,709 4,697,319

Mengetahui,
Ambarawa,Januari 2018
Direktur RSUD AMBARAWA Bendahara Pengeluaran

dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM Merita Sulistyoningrum

Pembina Tk.I NIP. 197903052008012012
NIP. 196106051989102001
 Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
10
9
11

anuari 2018
engeluaran

yoningrum
2008012012