PENDAHULUAN
1
merupakan tumor odontogenik dan kira-kira 1% dari lesi tersebut merupakan
ameloblastoma. Ameloblastoma terjadi pada mandibula sekitar 80% kasus. Yang mana
70% terjadi di daerah molar atau pada ramus asendens, 20% pada regio premolar
dan 10% di regio anterior. Ameloblastoma biasanya didiagnosa pada pasien yang
umurnya antara dekade empat dan dekade lima, kecuali pada kasus tipe unikistik
yang biasanya terjadi pada pasien yang berusia antara 20 sampai 30 tahun dengan
tidak ada predileksi jenis kelamin. Sekitar 10-15% tumor ini terjadi berhubungan
dengan gigi yang tidak erupsi.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
2.1 Anatomi Mandibula
Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi
sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan
dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot
- otot mengunyah. 18
Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di
dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii
inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis.
4
a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula
melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis mengalirkan
darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior.
V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna. 18
Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang
selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari
n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui
foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke
gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris daerah
dagu dan bibir bawah. 18
Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter, m.
temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan
m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai
fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri
berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi
terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid
mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. 18
Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu: 18
a. Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus
b. Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian
temporomandibuler.
Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :
a. Fase membuka.
b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami
kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevator hanya
terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras
diantaranya akhir fase menutup.
c. Fase menutup
Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot
elevator.
5
Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan
proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang baik
dibutuhkan: 18
―
Tulang mandibula yang utuh dan rigid
―
Oklusi yang ideal
―
Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta
―
Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.
6
merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus
mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul.8
―
Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya kelenjar
pituitary.
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal.
Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul
pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat
mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta
menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang
progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan
kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik.
Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan
mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada
rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan
9
tanggal. 8
Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.
Perkembangan ukuran yang sangat besar merupakan indikasi bahwa
ameloblastoma tumbuh tanpa batas. Mandibula ameloblastoma yang besar
menyebabkan deformitas wajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi
dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang
besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda
pengobatan karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin
menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas wajah yang parah dapat
membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena
asimetris wajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma
yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi
hipoproteinemi.2
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral
yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang
terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada
penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien
membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan
pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif
dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya
10
disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus
metastasenya yang telah dilaporkan. 8
Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe
Periferal Dikutip dari Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP 3
pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama
pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 7
Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini
terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus
asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio
posterior. 8
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan
keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika
ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan
rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas
dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat
membentuk massa yang masif. 12
11
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi
dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam
tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 8
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu,
ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi
dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka
panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 9
Gambar 2.5 Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula.
Dikutip dari Whaites E.2
12
tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous
atau odontogenic keratocyst. 12
Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki
komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga
diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari
spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi
ini
biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental
lamina. 12
Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan
regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif dan
menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara klinis
enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan
angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal
dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya
lebih sesuai untuk tumor ini. 11
Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk
menangani ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah
penetrasi ke jaringan ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap
tulang di sekitarnya harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%. Follow up
jangka panjang dibutuhkan dalam kasus ini.9
13
atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu
jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal
14
Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma
Dikutip dari Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP 3
15
stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
Sel-sel yang menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor
yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih
sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-
masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara
lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum.
16
Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang
menonjol pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe
folikuler dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer
daerah degenerasi kistik. 5
17
Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous
Dikutip dari : Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP 3
18
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini
merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat pada
bagian pusat sarang. 5
Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak
seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik.
Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh
jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 5
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai
nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah
sama. 5
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding
kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah
digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural dan
amelobalstoma invasif. 5
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma
berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.
Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding
kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini
secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih
19
konversatif sering dilakukan. 5
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah
meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam
jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel
kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan
ini. 12
2.8.1 Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah
oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran
multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti
soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak
menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar
jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh
dengan cepat. 6
20
Gambar 2.13 Multiokular Ameloblastoma
Dikutip dari http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/ 6
2.8.2 Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat
dari gambaran rontgen. 6
atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat sepertiruangan tunggal. Suatu
ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang berkontak dengan
lesi.5
Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik,
maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap
21
kista dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada
suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding
cairan tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang
menjadi tidak bernilai diagnostik. 6
Gambar 2.15 (a).Lesi unilokuler di Regio Caninus meluas ke premolar. (b) Hasil CT’s, lesi
berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan kedua. Dikutip dari 1
(a) (b)
Gambaran pada rahang bawah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan
ketiga, biasanya terdeteksi setelah ameloblastoma mencapai ukuran tertentu. Hal ini
disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula
gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan
tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di
inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar. 13
22
Tulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar-akar terlihat sebagian
menembus pada sarang lebah (busa) tersebut. Pada penderita usia muda, jaringan
tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. 13
Sedangkan pada orang dewasa, bekas epithelial dapat berasal dari
ekstraksi gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan
histologi harus dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur
pengambilan kista. 12
Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai berikut
: 6,7,12
1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan
tegas, menyerupai busa atau sarang lebah.
2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial,
kadang- kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal
gigi-gigi yang berdekatan, dan merupakan suatu ciri-ciri umum
ameloblastoma.
(a) (b)
Gambar 2.17 (a) Ameloblastoma Multilokuler menyerupai busa sabun atau sarang lebah. (b)
1
dan Unilokuler di regio anterior. Dikutip dari
23
(a) (b)
Gambar 2.18 (a) Gambaran Multilokular Radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi
meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b)
Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. Dikutip dari .1
5. Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi
Gambar 2.19 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar
ramus, dan menekan kanalis. (b) Foto Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang,
sedemikian besar, meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. Dikutip dari 1
24
2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya
Ameloblastoma dapat menggeser gigi lebih jauh, dan sering mendorong gigi
yang terlibat ke daerah apikal, serta dapat menyentuh palatum. Dapat
menyebabkan resorpsi akar yang luas , dan terlihat bentuk tidak teratur. 12
Dengan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual kortex, dan
penipisan tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis
tulang (seperti kulit telur). Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses
perluasan tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang
merupakan ciri khusus ameloblastoma. Variasi kistik biasanya dapat
menyebabkan lebih banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. Batas
anterior prosesus coronoid tampak hilang pada tumor-tumor besar di ramus
mandibula. 12
2.10 Diagnosa
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa
bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa
pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis,
kelenjar limfe tidak terlibat. 7
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang
mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien
terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan
proses perkembangan atau jinak. 3
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda
proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala
tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau
12
rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor.
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan
tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.
Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada
dalam proses penyembuhan, sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang
sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi
keganasan. 12
25
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:
a. Pemeriksaan klinis
Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh
secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada
tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumor
tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan
tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya
pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami
perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista
odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan
pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra
oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri
tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak
menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi
infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan
gangguan pengunyahan dan penelanan. 3
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang
dievaluasi meliputi : 9
- Lokasi
- Ukuran
- Karakter (makula, ulcer, massa)
- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
26
Gambar 2.20 : Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma
Dikutip dari Acharya, S. 6
27
invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat
ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi
sebagai saraf sensoris untuk daerah maksila dan mandibula. 6
b. Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas
tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu
gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa
pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan
oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu
bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada
radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal.8
Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam
diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang keras
dan fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan. Meskipun dosis
radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya mengidentifikasi kontur lesi, isinya
dan ekstensinya ke dalam, membuatnya lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos
tidak menunjukkan interfaces antara tumor dan soft tissues yang normal,
hanya
interface antara tumor dan tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view
dalam gambar CT-scan dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam
magnetic resonance imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis
interface.
Meskipun tidak ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi
― Insisi Biopsi
Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif
untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. Insisi biopsy
diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan untuk lesi besar yang
berkapsul atau neoplasma yang berpotensi keganasan. 14
Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat ditentukan
dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi. Teknik insisi biopsy
meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudian bagian wedge-shaped dari
bagian yang paling reprentatif dari lesi diambil, umumnya dari perifer lesi yang
meluas ke jaringan normal. 14
29
― Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang terletak lebih
dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan sifat massa
pada kelenjar saliva dan leher.13.
2.12 Komplikasi
Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang
tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan
30
tingkat tumor secara akurat. 7
Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan
kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan
hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat
menunjukkan gejala anemia.2
Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada
ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran
semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang
pada dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik
berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer
protein secara positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama
dengan serum albumin. Hal ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang
lebih kecil dari globulin; sehingga mudah berpindah melalui membran.
Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan
pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini, mungkin protein diserap
melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 2
2.13 Terapi
Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang
luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya merupakan
kontraindikasi akan bahaya merangsang osteoradionekrosis atau kondisi
malignant. Hanya dalam kasus tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat
dilakukan karena destruktif, penggunaan radioterapi dapat disubtansikan. Pada
beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan
penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan terapi. Pemeriksaan kembali (follow
up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun
pertama pasca operasi. 5
Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma
sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk
untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan
terapi yang selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harus dilanjutkan dengan
elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.5
31
Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap:10
1. Eksisi tumor
2. Rekonstruksi
3. Rehabilitasi
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma
bervariasi dan mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir,
kemungkinan mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis
kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan
pemeriksaan follow-up.1
Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan
untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah
operasi. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi
sebesar 50%-90%. Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis
ameloblastoma yang menyerang. Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk
mengalami kekambuhan kembali setelah dsingkirkan. Hal ini disebabkan sifat lesi
tersebut menginvasi secara lokal pada penyingkiran yang tidak adekuat. 6
Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati
ameloblastoma antara lain:6
2.13.1 Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari
jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih
kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara
berlebihan. 6
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder
(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus
rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari
pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor
dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka.
32
Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada
periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi
biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan
tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan
tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini
harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak
biasanya tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi diperlukan, terapi
endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 6
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,
bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi dapat
digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan lebih
lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1
Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi tidak
mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan bedah
untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang
diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin yang
sebenarnya.1
2.13.2 Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi selsel
yang abnormal.11
Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat,
kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk
33
kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. 17
Aparatus terdiri atas sebuah kontainer yang terisi dengan gas cair
bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur -1960C;
atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas freon dengan suhu yang berkisar
antara -200C sampai -900C. Probe terhubung dengan kontainer melalui tabung.
Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu yang dibutuhkan untuk merusak
jaringan abnormal tergantung dengan suhu, ukuran lesi, dan tipe jaringan. 17
34
Gambar 2.22 Eksisi Blok
8
Dikutip dari Thoma KH, Vanderveen
2.13.5 Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif
dibanding kuretase. 14
Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus
B.Tanpa pembuangan kondilus
Dikutip dari Keith DA. 10
37
kemungkinan pasien dapat bernafas dan makan lebih mudah.2
Zemann et al (11) merekomendasikan rekonstruksi secepatnya sebagai
pilihan terapi setelah eksisi bedah radikal pada extreme ameloblastoma sejak
prosedur awal untuk mengurangi jumlah pembedahan dan rehabilitasi prostetik
seawal mungkin. 2
Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan berhubungan dengan
asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi post op dan perdarahan dari arteri karotid
eksternal dan vena plexus pterigoideus. Asfiksia karena lidah yang jatuh kembali
diakibatkan pengangkatan porsi sentral mandibula bersama dengan origo beberapa
otot lidah. Cook dan Siagh (12) mengobservasi 15% angka kematian pada
38
Microvaskular bone grafting menunjukkan angka keberhasilan yang lebih
tinggi pada defek yang ukurannya lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold
standar untuk rekonstruksi mandibula.3
Rekonstruksi cacat mandibula besar merupakan tantangan bagi ahli bedah
rekonstruksi kepala dan leher. Mandibula merupakan struktur penting dari kepala
dan leher baik secara fungsional dan kosmetik, memberikan kontribusi untuk
penampilan wajah, fungsi mengunyah, berbicara dan menelan. Dalam kasus ini,
kami mengalami kesulitan dalam merekonstruksi cacat karena kita tidak memiliki
unit rekonstruktif plastik di tengah kita untuk melakukan aspek rekonstruksi dan
39
revascularized autogenous bone graft dan dan fase selanjutnya dilakukan
untuk
memperoleh restorasi prostetik dengan cara implan endossesus.7
Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distraction osteogenesis
seperti yang telah dipopulerkan oleh McCarthy et al. (1992). Di antara pendukung
seri besar dari teknik ini adalah González-Garcia et al. (2008) yang telah
melakukan 10 kasus. Mereka mencapai distraksi yang sukses pada delapan pasien
dengan satu pasien gagal dan yang lain tidak komplit karena kekambuhan tumor.
Dengan kemajuan rekayasa biomaterial, peneliti sekarang melihat metode lain
rekonstruksi dan salah satu teknik terbaru yang menggunakan bioimplant
mengandung BMP-7 seperti yang dijelaskan oleh Clokie dan Sándor (2008).
Sepuluh pasien dengan cacat mandibula besar setelah reseksi biopsi-terbukti lesi
ameloblastoma atau osteomyelitis pada bagian mandibula atau ramus dilibatkan
dalam penelitian ini. Cacat post reseksi yang membentang dengan rigid
reconstruction plates untuk menahan segmen mandibula tersisa dalam posisi yang
tepat. Cacat ditutupi dengan bioimplant mengandung bone
morphogenetic
protein-7 (BMP-7) dalam demineralized bone matrix (DBM) disuspensikan
dalam
medium fase-balik untuk mempengaruhi pengiriman BMP berkelanjutan. Bukti
radiografi formasi tulang mandibula ditemukan dalam semua kasus dan pada akhir
tahun 1, rekonstruksi fungsional dan estetika dari mandibula itu selesai. 7
40
Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat
Dikutip dari Alfaro, F. H11
2.15 Prognosis
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal dan
menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari wajah dan
rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor yang serius
dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus dipilih.1
41
dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat disekitarnya akan
memberikan hasil yang optimal. Mengingat pola pertumbuhannya, cenderung
meluas melaui marrow space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini
sering kambuh, sehingga ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan
yang radikal. 6
Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan
menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-
sel tumor ke celah-celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally
malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi
yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan
mutlak bersifat rekuren. Invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta,
massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan
demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas
miroskopisnya. 7
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah
dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). 15
Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun.
Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Beberapa
studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% - 90% paska
kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah
menyatakan bahwa pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm lebihnya dari
batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-tahun setelah
pembedahan pertama sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.5
42
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
43