ASUHAN KEPERWATAN PADA TN.

X DENGAN CA PARU
DI RUANG G. RSUD X

A. PENGKAJIAN
1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn. X
Umur : 50 th
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Btn. Taborong Permai
Tanggal Masuk RS : 05 July 2017
Diagnosa Medis : Ca. Paru

2. Keluhan utama :
Sesak napas dan nyeri dada
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5 July 2017 akibat mengalami penyakit Ca. Paru. Klien
datang ke RS Pelamonia diantar oleh keluarganya melalui IGD, pada tanggal 5 July 2017,
dengan keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk, tidak nafsu makan, penurunan berat badan,
dan cepat letih.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat-obatan, hanya saja
tidak terlalu suka sayuran. + 1 tahun yang lalu klien pernah terkena penyakit bronkitis sampai
diopname. Klien pernah mengalami kecelakaan motor namun tidak fatal. Keluarga klien
mengatakan bahwa klien hampir setiap hari mengkonsumsi daging, jarang makan sayur, dan
klien mempunyai riwayat peminum / alkohol dan merokok, klien biasa merokok kurang lebih
1 bungkus rokok perharinya, klien mulai merokok sejak umur 18 tahun.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menjelaskan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan yang umumnya menyerang, seperti DM, Asma, Hipertensi.

1
4. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktifitas dan latihan
Pekerjaan Tn. A yaitu seorang PNS dan waktu luangnya diisi dengan beristirahat di rumah
sambil merokok dan berkumpul bersama keluarga. Klien jarang berolahraga. Saat sakit, klien
hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktifitas terbatas, dan klien dibantu oleh keluarganya.
2. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit lama tidur klien 7-8 jam/hari, hanya dipergunakan untuk tidur malam karena
klien jarang sekali tidur siang dan tidak ada gangguan dalam tidur. Saat sakit lama tidur klien
hanya 5 jam dengan tidur siang selama 1 jam. Klien kadang-kadang kesulitan tidur di rumah
sakit karena sesak dan nyeri dada yang dialami klien saat bernapas, klien tampak lemah,
gelisah dan terlihat pucat.
3. Kenyamanan dan nyeri
Klien merasakan nyeri pada dada dalam 2 bulan belakangan ini. Nyeri akan lebih terasa
menyakitkan jika beraktifitas dan akan berkurang saat klien beristirahat.
4. Nutrisi
Sebelum sakit, frekuensi makan Tn. A tidak teratur dikarenakan kesibukan jam kerja yang
mengakibatkan sering telat makan. Berat badan klien 66 kg. Berat badan dalam 1 bulan
terakhir turun drastis menjadi 55 kg. Jenis makanan yang paling sering dikonsumsi klien
yaitu daging dan makanan cepat saji (sate & gulai). Klien tidak suka sayuran, dan tidak
memiliki pantangan terhadap makanan apapun. Saat sakit, klien hanya mengkonsumsi nasi
lembek, sayuran hijau, buah tapi jarang habis karena klien mual, tidak nafsu makan, & klien
tidak makan yang pedas & berminyak..
5. Cairan, elektrolit, dan asam basa
Sebelum sakit frekuensi minum klien 7-8 gelas/hari. Saat sakit, frekuensi minum klien + 2-3
gelas/hari. Turgor kulit tidak elastis. Klien mendapat support IV Line jenis RL 20 tetes/menit
6. Oksigenasi
Klien mengalami sesak, nyeri dada saat bernafas, klien batuk, klien merokok kurang lebih 1
bungkus per harinya.
7. Eliminasi fekal/bowel
Frekuensi BAB klien sebelum sakit 1x sehari di pagi hari. Feses berwani kuning, konsistensi
padat, berbau khas, warna kuning kecoklatan, dan tidak ada keluhan.
Saat sakit, klien kesulitan BAB, mengalami sembelit, baru 1x selama dirawat di RS, feses
berwarna kehitaman, konsistensi keras.
2
8. Eliminasi urin
Frekuensi BAK klien 5x sehari. Klien mengalami perubahan pola berkemih. Klien tidak
menggunakan kateter, kebutuhan pemenuhan ADL dengan bantuan keluarga.
9. Sensori, persepsi, dan kognitif
Klien tidak memiliki gangguan dan riwayat penyakit yang menyangkut sensori, persepsi, dan
kognitif
5. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Keadaan Umum
Kesadaran klien composmentis, Vital Sign TD 130/90 mmHg, Nadi 112x/menit, Respirasi
36x/menit, Suhu 390 C
b. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Ketidakmampuan melakukan aktifitas kebiasaan secara rutin, sesak nafas karna
melakukan aktifitas.
Tanda: Pasien lesu
c. Sirkulasi
Gejala : Terdapat sindrom vena kava superior (cubbing finger), terjadi aritmia, Takikardi, Jari
tabuh.
d. Integritas Ego
Gejala : perasaan takut, menolak kondisi yang berat atau potensial keganasan
Tanda : kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang – ulang
e. Eliminasi
Gejala : di area yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal karsinoma sel kecil),
peningkatan sekresi jumlah urin.
f. Makanan / Cairan
Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan
menelan, haus atau peningkatan masukan cairan.
Tanda : kurus, kerempeng atau penampilan kurang bobot, edema wajah atau leher, dada,
punggung ( obstruksi vena kava), edema wajah atau periordital ( ketikaseimbangan hormonal,
kalsinoma sel kecil )
g. Nyeri
Gejala : Nyeri dada(tidak biasanya ada pada tahap dini dan tidak selalu pada tahap lanjut)
dimana dapat atau tidak dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi, nyeri bahu atau tangan

3
 ( khususnya pada sel besar atau adenokalsioma), nyeri tulang atau sendi: erosi kapilago
sekunder terhadap peningkatan hormone pertumbuhan ( sel besar atau adenokarsinoma),
nyeri abdomen hilang timbul.
h. Pernafasan
Gejala : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya dan produksi sputum, napas
pendek, pekerja yang terpajan polutan, debu industry, serak, paralisis pita suara, riwayat
merokok
Tanda : Dipsnea, meningkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil(menunjukan
konsuladisasi), krekels atau mengik pada inspirasi/ekspirasi(gangguan aliran udara), krekels
atau mengik menetap, penyimpanan trakeal (area yang mengalami lesi), hemoptisis
i. Keamanan
Tanda : Demam mungkin ada(sel besar atau adenokarsinoma), kemerahan, kulit
pucat(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)
j. Seksualitas
Tanda : Dinekomastia(perubahan horman neopplastik, karsinoma sel besar),
Amenorea/Impoten(ketidakseimbangan hormonal, karsinoma sel kecil)
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga:kanker atau khususnya paru, tuberculosis,kegagalan untuk
membaik.
Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 11hari, bantu
transportasi, pengobatan, tindakan, perawatan diri pemeliharaan rumah.
Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Massa pada mediastinum Ketidakefektifan pola
- Klien mengungkapkan sesak nafas
saat ber-nafas dan dada terasa Menekan rongga paru
berat.
Penurunan ekspansi paru
DO :
- Keadaan umum agak lemah. Pengembangan paru
- Suara nafas menghilang pada terbatas
dada anterior.
- Pada perkusi dada terdengar Klien sesak

4
 redup.
- Respirasi 36 x/mnt, cepat dan
dangkal.

2. DS : Obstruksi jalan nafas oleh Gangguan pertukaran

- Pasien mengelu sesak dan sekresi dan spasme gas
nyeri saat bernafas bronkus
DO :
- Gelisah, Kerusakan alveoli
- Nilai GDA tidak normal,
- Perubahan TTV Bronkiektasis/Aktelektasis
3. S: -Mengeluh sakit disertai Intrapulmoner Metastatik Gangguan Rasa
rasa nyeri yang menetap nyaman (Nyeri)
O: - Pasien tampak gelisah
- Wajahya terlihat pucat Adanya Invasi kanker ke
- Tanda vital : TD: 130/90 pleura, atau dinding dada.
mmHg, Nadi : 120 x / m, Suhu :
39 , RR: 36 x/m.

4. DS : Sesak Psikologis Perubahan nutrisi

- Mengatakan nafsu makan kurang dari kebutuhan
menurun dan terasa mual Mual
DO:
- Penurunan berat badan,(BB Anoreksia
sebelumnya 66kg,setelah
masuk RS BB 55Kg)
- Lemas,

5
 - Porsi makan tidak
habis,makan hanya 2 - 4 sendok

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau
ke bagian utama paru, perubahan membran alveoli
3. Gangguan rasa nyaman ( Nyeri ) yang berhubungan dengan invasi kanker ke pleura, atau
dinding dada.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan Anoreksia

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl No TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL
dx
1. Setelah di lakukan 1. Kaji frekuensi, 1. Untuk mengetahui
tindakan kedalaman pernafasan dan frekuensi & kedalan
keperawatan 1x24 ekspansi dada. pernafasan karena
jam di harapkan kedalamam pernafasan
pola nafas klien bervariasi tergantung
efektif dengan KH: derajat gagal nafas.
- Klien 2. Auskultasi bunyi nafas, 2. Perubahan bunyi nafas
mengungkapkan dan catat adanya bunyi menunjukan obstruksi
sesak berkurang/ nafas tambahan. sekunder
tidak sesak. 3. Observasi pola batuk 3. Kongesti alveolar
- Respirasi dalam dan karakter secret mengakibatkan batuk
batas normal. kering/iritatif
- Tidak 4. Berikan pada klien 4. Posisi membantu
menggunakan otot posisi semi fowler. memaksimalkan ekspansi
bantu pernafasan paru dan menurunkan

6
 upaya pernafasan
5. Memaksimalkan
5. Kolaborasi dalam pernafasan dan
pemberian oksigen menurunkan kerja nafas.
tambahan. 6. Memberikan
6. Berikan humidifikasi kelembaban pada
tambahan. membran mukosa dan
membantu pengenceran
secret

2. Setelah dilakukan 1. Kaji frekluensi dan 1. Berguna dalam

tindakan kedalaman pernafasan. evaluasi derajat distress
keperawatan 2x24 pernafasan dan kronisnya
diharapkan pasien prosespenyakit.
menunjukkan 2. Area yang tak
perbaikan ventilasi 2. Auskultasi paru untuk terventilasi dapat
dan oksigenasi penurunan bunyi nafas dan diidentifikasikan dengan
jaringan yang adanya bunyi tambahan tak adanya bunyi nafas.
adekuat 3. Menunjukan
danPertukaran gas 3. Observasi ferfusi hipoksemia sistemik.
efektif.dengan daerah akral dan sianosis (
KH: daun telinga, bibir, lidah
- Tidak bingung dan membran lidah )
dan gelisah 4. Lakukan tindakan untuk 4. Jalan nafas
- TTV normal memperbaiki jalan nafas. lengket/kolaps
- Tidak sesak menurunkan jumlah
- Nilai GDA alveoli yang berfungsi
normal Secara negatif
mempengaruhi
5. Tinggikan pertukaran gas.
kepala/tempat tidur sesuai 5. Meningkatkan
dengan kebutuhan. ekspansi dada maksimal,
membuat mudah bernafas

7
 meningkatkan
6. Kaji TTV kenyamanan.
6. Takikardia, disritmia
dan perubahan tekanan
darah dapat menunjukkan
efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung
7. PaCO2 biasanya
7. Monitor GDA meningkat, dan PaO2
menurun sehingga
hipoksia terjadi derajat
lebih besar/kecil.
8. Dapat
8. Berikan o2 tambahan memperbaiki/mencegah
sesuai dengan indikasi hasil buruknya hipoksia.
GDA.
3 Seteh di lakukan 1. Tanyakan pasien 1. Membantu dalam
tindakan tentang nyeri, Tentukan evaluasi gejala nyeri
keperawatan karaktersitik nyeri kanker yang dapat
selama 1x24 jam melibatkan visera, saraf
Nyeri hilang/ atau jaringan tulang
berkurang dengan 2. Buat skala nyeri 0-10 2. Penggunaan skala
KH: rentang intensitasnya rentang membantu pasien
- TTV normal dalam
- Klien nampak mengkaji tingkat nyeri
rileks. 3. Observasi tanda-tanda 3. Untuk mengetahui
- Klien dapat vital Penurunan tekanan darah
tidur. : peningkatan nadi dan
- Klien dapat pernafasan
berpartisi dalam 4. Kaji pernyataan verbal 4. Ketidaksesuaian
aktivitas. dan non verbal nyeri antara verbal dan non
pasien. verbal
menunjukan.derajat nyeri

8
 5. Memberikan obat
5. Evaluasi keefektifan berdasarkan aturan.
pemberian obat
6. Berikan tindakan 6. Meningkatkan
kenyamanan, ubah posisi, relaksasi dan pengalihan
dll. perhatian..
7. Berikan lingkungan 7. Penurunan stress,
tenang. menghemat energy
8. Kolaborasi: Berikan 8. Mempertahankan
analgesik rutin s/d indikasi. kadar obat, menghindari
puncak periode nyeri

4. Setelah di lakukan 1. Catat ststus nutrisi 1. Berguna dalam

tindakan pasien pada penerimaan, mengidentifikasi derajat
keperawatan catat turgor kulit, berat kurang nutrisi dan
sselama 2x 24 badan dan derajat menentukan pilihan
jamNutrisi klien kekurangan berat badan intervensi
terpenuhi. 2. Berikan penjelasan
Dengan KH: tentang pentingnya 2. Meningkatkan
- Berat badan makanan yang adekuat dan pengetahuan dan
bertambah dan. bergizi kepatuhan untuk
- Menunjukan menjalankan program
perubahan pola 3. Pastikan pola diet diet sesuai atura
makan. pasien yang disukai/tidak 3. Pertimbangan
disukai keinginan individu dapat
memperbaiki masukan
4. Awasi diet.
pemasukan/pengeluaran 4. Mengukur kefektifan
dan berat badan secara nutrisi dan dukungan
periodic cairan.
5. Dorong klien untuk
makan diet TKTP 5. Peningkatan

9
 pemenuhan kebutuhan
dan kebutuhan
6. Pertahankan higiene pertahanan tubuh
mulut 6. Akumulasi partikel
makanan di mulut
menambah rasa
ketidaknyamanan pada
mulut dan menurunkan
7. Kolaborasi dengan nafsu makan
Ahli gizi dalam pemberian 7. Meninkatkan
makanan kemampuan asupan
sesuai dengan
kemampuan klien

10