BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. KONSEP DEFISIT VOLUME CAIRAN

a. PENGERTIAN
Kekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang pada
proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga
rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. (Brunner & suddarth, 2002).
1) Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES).
2) Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES)
3) Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler
(CES)
b. ETIOLOGI
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :
1) Penurunan masukan.
2)Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal
abnormal, dll.
3) Perdarahan.
c. PATOFISIOLOGI
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit
ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini
disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan
cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju
intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan
dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak
mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan
ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju
lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain
itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan,
dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.
d. BATASAN KARAKTERISTIK
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia
antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah,
haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung pada jenis kehilangan
cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak seimbangan asam basa, osmolar
atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa
peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung,
inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon
antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama
dapat menimbulkan gagal ginjal akut.

2. KONSEP HIPERGLIKEMIA
a. DEFINISI
Kadar glukosa darah yang tinggi dari rentang kadar puasa normal 120 mg/ 100 ml
darah. (Elizabeth J.Corwin, 2009).
b. ETIOLOGI
1) Defisiensi insulin, seperti yang dijumpai pada DM tipe I
2) Penurunan responsivitas sel terhadap insulin, seperti yang dijumpai pada DM
tipe II karena adanya penyebab obesitas, kurangnya aktifitas fisik
3) Stres kronis
4) Respon terhadap stres mencakup aktivasi sistem saraf simpatis dan pelepasan
hormon pertumbuhan (tyroid), katekolamin epinefrin dan norepinefrin dari
kelenjar adrenal yang selanjutnya akan merangsang peningkatan pemecahan
simpanan glukosa di hepar dan otot rangka.
5) Hipertiroid

2
6) Hormon-hormon tersebut menstimulasi pelepasan insulin yang berlebihan
oleh sel-sel pankreas, sehingga akhirnya terjadi penurunan respon sel terhadap
insulin
7) Autoimun
8) Autoimun menyebabkan kerusakan sel-sel β pancreas yang berakibat
defisiensi insulin sampai kelainan yang menyebabkan retensi terhadap kerja
insulin.
9) Alkoholisme
10) Dianggap menambah risiko terjadinya kerusakan sel-sel  pada pancreas
(ADA, 2009)

3. MANIFESTASI KLINIS
1) Kadar gula darah sewaktu (acak) melebihi angka 200 mg/dl atau kadar gula
darah puasa melebihi 126 mg/dl meningkat
2) Poliuria (banyak dan sering kencing)
3) Polipagia (banyak makan)
4) Polidipsi (banyak minum)
5) Kelemahan tubuh, lesu, cepat lelah, tidak bertenaga.
6) Berat badan menurun
7) Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf
8) Kelainan kulit, gatal-gatal, bisul-bisul
9) Infeksi saluran kencing
10) Infeksi yang sukar sembuh
11) Glukosuria
(ADA, 2009)

3
4. PATHWAY KEPERAWATAN

4
5. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan
perifer)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)
3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d. kelebihan
intake nutrisi (tipe 2)
4. Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif,
Kegagalan mekanisme pengaturan
5. PK: Hipoglikemia
6. PK: Hiperglikemi
7. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.

5
 6. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan NOC: Manajemen nyeri :
dengan agen injuri ü Tingkat nyeri 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif
biologis (penurunan ü Nyeri terkontrol termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
perfusi jaringan perifer)ü Tingkat kenyamanan kualitas dan ontro presipitasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2.
3 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
x 24 jam, klien dapat : 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
1. Mengontrol nyeri, dengan indikator : mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
§ Mengenal faktor-faktor penyebab 4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri
§ Mengenal onset nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
§ Tindakan pertolongan non farmakologi 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
§ Menggunakan analgetik 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
§ Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim (farmakologis/non farmakologis)..
kesehatan. 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi
§ Nyeri terkontrol dll) untuk mengetasi nyeri..
2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
§ Melaporkan nyeri 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/ontrol nyeri.
§ Frekuensi nyeri 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang

6
 § Lamanya episode nyeri pemberian analgetik tidak berhasil.
§ Ekspresi nyeri; wajah 11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
§ Perubahan respirasi rate
§ Perubahan tekanan darah Administrasi analgetik :.
§ Kehilangan nafsu makan 1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan
. frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis
optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek
samping.

2 Ketidakseimbangan Nutritional Status : Food and Fluid Intake Nutrition Management

nutrisi kurang dari§ Intake makanan peroral yang adekuat 1. Monitor intake makanan dan minuman yang
kebutuhan tubuh b.d.§ Intake NGT adekuat dikonsumsi klien setiap hari

7
 ketidakmampuan § Intake cairan peroral adekuat 2. Tentukan berapa jumlah kalori dan tipe zat gizi yang
menggunakan glukose§ Intake cairan yang adekuat dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli gizi
(tipe 1) § Intake TPN adekuat 3. Dorong peningkatan intake kalori, zat besi, protein
dan vitamin C
4. Beri makanan lewat oral, bila memungkinkan
5. Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
6. Lepas NGT bila klien sudah bisa makan lewat oral

3 Ketidakseimbangan Nutritional Status : Nutrient Intake Weight Management

nutrisi lebih dari§ Kalori 1. Diskusikan dengan pasien tentang kebiasaan dan
kebutuhan tubuh b.d.§ Protein budaya serta faktor hereditas yang mempengaruhi
kelebihan intake nutrisi§ Lemak berat badan.
(tipe 2) § Karbohidrat 2. Diskusikan resiko kelebihan berat badan.
§ Vitamin 3. Kaji berat badan ideal klien.
§ Mineral 4. Kaji persentase normal lemak tubuh klien.
§ Zat besi 5. Beri motivasi kepada klien untuk menurunkan berat
§ Kalsium badan.
6. Timbang berat badan setiap hari.
7. Buat rencana untuk menurunkan berat badan klien.

8
 8. Buat rencana olahraga untuk klien.
9. Ajari klien untuk diet sesuai dengan kebutuhan
nutrisinya.

4 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

b.d Kehilangan volumeü Fluid balance Fluid management
cairan secara aktif,ü Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kegagalan mekanismeü Nutritional Status : Food and Fluid Intake 3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
pengaturan Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
§ Mempertahankan urine output sesuai dengan usia diperlukan
dan BB, BJ urine normal, HT normal 4. Monitor vital sign
§ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
normal kalori harian
§ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada
7. Monitor status nutrisi
rasa haus yang berlebihan 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

9
 12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
14

5 PK: Hipoglikemia Setelah dilakukan askep….x24 jam diharapkan Managemen Hipoglikemia:

PK: Hiperglikemi perawat akan menangani dan meminimalkan
1. Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
episode hipo/ hiperglikemia.
2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula
darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat,
tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar ,
bingung, ngantuk.
3. Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis
jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69
mg/dl
4. Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia

10
1. Monitor GDR sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula
darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit
kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau
kadar Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
4. Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala
Hiperglikemia menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya
adanya keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama,
warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan
kalium

11
 11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan

6 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b.d hipoksemia ü Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan. ü Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil : § Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
§ Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang § Monitor adanya paretese
diharapkan § Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
§ Tidak ada ortostatikhipertensi ada lsi atau laserasi
§ Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan § Gunakan sarun tangan untuk proteksi
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) § Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang § Monitor kemampuan BAB
ditandai dengan: § Kolaborasi pemberian analgetik
§ berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan § Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan § Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
§ menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
§ memproses informasi

12
§ membuat keputusan dengan benar

13
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 01 November 2018

Nama Pengkaji : Agung Sudaryono
Ruang : IGD
Waktu Pengkajian : 13.00 WIB
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Tgl Lahir : 55 tahun
Alamat : Ayam Alas 03/03 Kroya Cilacap
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk RS : 01 November 2018
No. RM : 067845
Diagnosa Medik : DM
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : IDEM
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
C. Keluhan Utama
LEMAS

14
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang melalui IGD RSU AGHISNA MEDIKA KROYA dengan
keluhan, letih ,lesu sejak 1 hari yang lalu, mual +, muntah +, nyeri perut -.
Tanda-tanda vital TD 120/80, N : 94x/menit, RR : 30 x/menit, S : 37,0
˚C,GCS E = 4 M = 6 V = 4. Terapi yang didapatkan IVFD RL 20 tpm,
Oksigen 2 lt/mnt, , Injeksi ondancetron 2 x 1 ampul, inj. Ranitidin 2 x 50 mg,
Antasida syr 3 x 2 cth.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sakit mempunyai riwayat sakit DM sudah 6 tahun selalu
routin berobat dan control di pkm kroya 1.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
G. Primary Survei
Airway : Tidak ada secret di jalan nafas
Breating : RR 30x/menit, bilateral air entry tak ada bau nafas aceton look
like.
Circulation: TD : 120/80 mmHg, N:94 x/menit, S: 37˚C, CRT : 2 detik.
Disability : kesadarancompos mentis,GCS : E4, M6, V5,
Exposure : Akral kulit teraba dingin, suhu: 36˚C.
H. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan
Hidung dan telinga: Tidak ada kelainan
Mulut dan mukosa : Kering
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Paru bilateral air entri vesiculair.
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Akral dingin,turgor kulit kering

I. Pemeriksaan Penunjang

15
 Pemeriksaan darah tanggal 01 November 2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 12,2 g/dL 11,7-15,5
2 Leukosit 28.180 /mm 3.600-11.000
3 Trombosit 333. /mm 150.000-440.000
4 Hematokrit 37% 35-47
5 Eritrosit 5,54 JT/mm 3,8 JT-5,2 JT
6 GDS 435 g/dl 70 - 120

J. Program Terapi
Nama Obat Dosis
1 Infus RL 12 tpm
2 Injeksi Ondancetron 2 x 1 ampul
3 Injeksi ranitidin 2 x 50 mg
4 Antasida Syr 3 x 2 cth

16
K. Analisa Data
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

01 DS : Pasien mengatakan letih, lesu tak bertenaga, sering buang air Defisit Kehilangan volume
November kecil , tak ada nafsu makan, Volume cairan secara aktif,
2018 DO :Mual (+), Muntah ( + ) , turgor kulit buruk, kulit tampak kering Cairan Kegagalan mekanisme
pengaturan
13.00

01 DS: Pasien mengatakan sudah 6 tahun menderita DM Hiperglikemi

November
2018 DO: TD = 120/80 Nadi = 94 x/mnt RR= 30 x/mnt, S = 37
terlihat , letih,lesu, GDS 435 g/dl
13.00

L. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Hari, Tanggal : 01 November 2018
1. Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan
2. Hiperglikemi
M. Intervenmsi keperawatan
Tanggal/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD &
DP Nama
01 November 1 NOC: NIC :
2018 Fluid management
Setelah di lakukan tindakan perawatan 1x1
1. Pertahankan catatan intake dan output
13.15 jam
yang akurat
ü Fluid balance
3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
ü Hydration
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
ü Nutritional Status : Food and Fluid Intake
darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
4. Monitor vital sign
§ Mempertahankan urine output sesuai dengan
5. Monitor masukan makanan / cairan dan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
hitung intake kalori harian
§ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
6. Kolaborasikan pemberian cairan IV
normal
7. Monitor status nutrisi
§ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
9. Dorong masukan oral
tidak ada rasa haus yang berlebihan
10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien
 makan

01 November 2 NOC : NIC :

2018 Setelah dilakukan aske 1 x 24 jam diharapkan
13.15 perawat akan menangani dan meminimalkan
episode hipo/ hiperglikemia.
1. Monitor GDR sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala diabetik
ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl,
pernafasan bau aseton, sakit kepala,
pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan
muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4
menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
4. Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika tanda
dan gejala Hiperglikemia menetap atau
memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi
hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya keton pada
urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi (
frekuensi & irama, warna kulit, waktu

19
pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan

20