LAMPIRAN 3.2.

KUESIONER

No. Responden

I.0

KUISIONER STUDI PROFIL SOSIAL BUDAYA DI KARIMUNJAWA

PT.…………………………………………….
MATA KULIAH DASAR-DASAR AMDAL

Daftar Pertanyaan (Kuesioner)

A. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur : Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Alamat : RT RW

Dusun

Desa

Kec.

5. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Cerai

6. Agama : ________________________________________

7. Pendidikan : Univ. Diploma SMU SMP SD

Terakhir
Tidak Sekolah

Tanggal Wawancara :
Pewawancara :

18
B. Kondisi Keluarga

1. Jumlah seluruh anggota keluarga Bapak/Ibu? (termasuk kepala keluarga)

____________ orang

2. Status kependudukan Bapak/Ibu ?

a. Tetap
b. Tidak Tetap
Pindahan, dari ....................................................

3. Sudah berapa lama Bapak/Ibu tinggal di kelurahan ini ?

......................tahun/bulan

4. Alasan Bapak/Ibu untuk tetap tinggal di kelurahan ini

a. karena anda penduduk asli disini
b. karena sudah betah/kerasan
c. karena kelurahan ini tempat saya mencari nafkah
d. Tidak Tahu/Tidak Menjawab
e. Lainnya, sebutkan .......................................................

5. Berapa jarak tempat tinggal Bapak/Ibu dengan tetangga terdekat ?

Kira-kira ……….. meter

C. SOSIAL EKONOMI

C-1. Pekerjaan pokok kepala keluarga saat ini ?

a. Pegawai Negeri Sipil
b. Tani, sebutkan ____________________________
c. Jasa, sebutkan ____________________________
d. Pedagang,sebutkan ________________________
e. Pegawai Swasta
f. Wiraswasta
g. Nelayan
h. Pensiunan
I. Lainnya, sebutkan __________________________

C-2. Pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan pokok

Rp ...................................../bulan

C-3. Besar Pengeluaran sehari-hari :

a. Kebutuhan makan Rp ...................................../bulan
b. Listrik Rp ...................................../bulan
c. Telepon Rp ...................................../bulan
d. Air Rp ...................................../bulan
e. Transportasi Rp ...................................../bulan
f. Lain-lain Rp ...................................../bulan

Jumlah Rp ...................................../bulan

3
C-4. Lama bekerja pada pekerjaan pokok ........................ Tahun/bulan

C-5. Lama bekerja dalam 1 hari …………………… Jam/Hari

C-6. Jika anda nelayan, dimana tempat lokasi penangkapan yang sedang anda kerjakan ?
a. Kapal milik sendiri
b. Kapal milik orang lain, status ____________________
c. Lainnya, sebutkan ______________________

C-7. Jika anda seorang pedagang, dimana tempat lokasi usaha yang sedang
anda usahakan ?

a. Di Rumah
b. Di Toko/kios milik sendiri
c. Di Toko/kios milik orang lain, status __________________
d. Lainnya, sebutkan ______________________

C-8. Pekerjaan sampingan yang digeluti saat ini ?

a. Dagang, sebutkan ___________________________

b. Nelayan/petani tambak, sebutkan ______________________________
c. Budidaya, sebutkan __________________________
d. Jasa, sebutkan ______________________________
e. Lainnya, sebutkan ____________________________

C-9. Pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan sampingan

Rp ...................................../bulan

C-10. Lama bekerja pada pekerjaan sampingan ........................ Tahun/bulan

3
D. SOSIAL BUDAYA
Petunjuk Pengisian :
Beri tanda silang (X) pada alternatif jawaban dari pertanyaan di bawah ini yang menurut anda
paling tepat

1 Bentuk kegiatan kemasyarakatan yang masih aktif di lingkungan anda ?

a. Arisan
b. LKMD/LMD/BPD
c. PKK
d. Karang Taruna
e. Pengajian
f. Tidak Ada
g. Lainnya, sebutkan .............……………………………..
h. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

2 Kegiatan adat dan keagamaan yang masih berlangsung di tempat anda

a. Peringatan hari besar keagamaan
b. Upacara adat perkawinan
c. Upacara adat sunatan
d. Lainnya, sebutkan .........................................................
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

3 Pengumpulan dana di masyarakat yang masih terus dipelihara untuk membantu

warga lain yang membutuhkan ?
a. Jimpitan beras
b. Dana Sehat
c. Dana Kematian
d. Lainnya, sebutkan ................
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

4 Menurut pendapat anda kegiatan kemasyarakatan yang bisa meningkatkan tingkat

kerjasama di masyarakat adalah sebagai berikut :
a. Arisan
b. LKMD/LMD/BPD
c. PKK
d. Karang Taruna
e. Koperasi Simpan Pinjam
f. Kelompok Usaha Tani
g. Tidak Ada
h. Lainnya, sebutkan _______________________
I. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

5 Kegiatan yang secara rutin dilaksanakan secara bersama-sama oleh masyarakat untuk
meningkatkan kerjasama diantaranya :
a. Pengajian
b. Kerja Bakti/Gotong Royong
c. Tolong menolong dalam bidang perikanan
d. Tolong menolong apabila ada kematian
e. Penjagaan keamanan bersama
f. Tidak Ada
g. Lainnya, sebutkan _______________________
h. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

7
 6 Hubungan antara penduduk lokal dengan pendatang ditandai oleh :
a. Kegiatan Pengajian Bersama
b. Kerja Bakti/Gotong Royong
c. Tolong menolong apabila ada kematian
d. Penjagaan keamanan bersama
e. Tersedianya peluang kerja
f. Tidak Ada
f. Lainnya, sebutkan _______________________
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

7 Menurut pandangan anda apakah di masyarakat sekitar sering terjadi perselisihan ?

a. Ya, sering
b. Ya, kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

8 Perselisihan yang terjadi biasanya

a. antara penduduk asli dan pendatang
b. antara penduduk asli
c. antara penduduk pendatang
d. Lainnya, sebutkan .......................................................
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

9 Sejak kapan perselisihan di masyarakat sering terjadi ?

a. Sejak adanya proyek
b. Sebelum ada proyek
c. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

10 Menurut anda hubungan penduduk asli dengan pendatang

a. Sering terjadi perselisihan atau konflik
b. Kekeluargaan dan tolong menolong
c. Acuh tak acuh, tidak pernah terjadi komunikasi
d. Lainnya, sebutkan .........................................................
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

11 Bentuk pembauran yang paling menonjol antara penduduk asli dan

pendatang di daerah anda ?
a. Terjadinya perkawinan antar suku
b. Kerjasama usaha
c. Kekeluargaan dan tolong menolong
d. Lainnya, sebutkan .........................................................
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

12 Perselisihan yang terjadi di masyarakat diantaranya :

a. Masalah kesempatan kerja/usaha
b. Masalah Sumber Air yang terbatas
c. Masalah kebersihan lingkungan
d. Masalah Narkoba
e. Masalah Perebutan Lahan/Tanah
f. Lainnya, sebutkan ____________________
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

7
13 Menurut pendapat anda yang menjadi penyebab terjadinya perselisihan di masyarakat
diantaranya :
a. Kekeluargaan di masyarakat kurang
b. Kepedulian masyarakat terhadap lingkungan kurang
c. Tingkat kerjasama diantara masyarakat kurang
d. Tidak pernah terjadi komunikasi diantara masyarakat
e. Lainnya, sebutkan ____________________
f. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

14 Apabila di masyarakat terjadi perselisihan langkah-langkah yang bisa dilakukan untuk

mengatasinya diantaranya :
a. Diselesaikan dengan secara kekeluargaan diantara pihak yang bertikai
b. Diselesaikan dengan cara hukum adat yang berlaku
c. Melakukan musyawarah di lingkungan RT setempat dan dihadiri oleh Ketua RW
d. Lainnya, sebutkan ____________________
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

15 Apakah di lingkungan anda sering terjadi gangguan keamanan atau tindakan kekerasan/
kejahatan ?
a. Sering
b. Pernah
c. Belum Pernah
d. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

16 Menurut pendapat anda sumber kejahatan berasal dari

a. Masyarakat sekitar
b. Dari luar kelurahan
c. Dari luar kecamatan
d. Lainnya, sebutkan __________________________
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

17 Gangguan keamanan apa yang sering terjadi di lingkungan anda ?

a. Pencurian
b. Perjudian
c. Narkoba
d. Lainnya, sebutkan __________________________
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

18 Menurut pendapat anda penyebab terjadinya gangguan keamanan diantaranya :

a. Karena krisis ekonomi
b. Karena banyaknya pengangguran
c. Karena banyaknya pendatang
d Lainnya, sebutkan __________________________
e Tidak Tahu/Tidak Menjawab

7
E. KESEHATAN MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN

1. Status kepemilikan rumah yang anda tempati

a. Milik sendiri
b. Sewa/Kontrak
c. Dinas
d. Numpang sementara
e. Bebas sewa
f. Lainnya, sebutkan ................
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

2. Status hak atas tanah

a. Hak milik
b. Hak Guna Bangunan
c. Hak Pakai
d. Milik Pemda
e. Hak Guna Usaha
f. Lainnya, sebutkan ................
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

3. Luas lahan yang anda miliki ..........................m2/Ha

4. Jenis rumah yang anda tempati

a. Permanen (rumah bata/tembok)

b. Semi permanen (campuran antara tembok dan kayu)
c. Rumah kayu dengan lantai semen/tegel
d. Rumah kayu dengan lantai tanah
e. Lainnya, sebutkan ..........................................................
f. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

5. Sumber air untuk minum

a. Air PAM
b. Air sungai/tadah hujan
c. Sumur gali
d. Sumur Bor
e. Mata air terlindung
f. Beli
g. Lainnya, sebutkan ................
h. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

6. Keadaan sumber air yang anda pakai

a. Jernih
b. Berwarna
c. Berbau
d. Berasa
e. Lainnya, sebutkan ................
f. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

9
7. Bagaimana keadaan sumber air sungai di lingkungan tempat tinggal anda ?

a. Kotor dan tidak bisa digunakan untuk keperluan rumah tangga

b. Jernih dan bisa digunakan untuk keperluan rumah tangga
c. Lainnya, sebutkan ………………………
d. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

8. Tempat pembuangan sampah yang biasa digunakan ?

a. Tempat sampah
b. Kali/Sungai
c. Laut
d. Selokan
e. Lainnya, sebutkan ................
f. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

9. Tempat keluarga berhajat besar

a. WC Umum
b. Kali/Sungai
c. Laut
d. Kakus sendiri dengan septic tank
e. Kakus sendiri tanpa septic tank
f. Lainnya, sebutkan ................
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

10. Penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga

a. Malaria
b. Penyakit Kulit
c. Muntaber
d. Sesak Nafas
e. Batuk
f. Lainnya, sebutkan ................
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

11. Sejak kapan penyakit ini diderita

a. Sejak adanya industri
b. Sebelum adanya industri
c. Tidak terkait dengan adanya industri
d. Lainnya, sebutkan ........………………………
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

12. Kemana biasanya keluarga anda pergi berobat

a. Ke dokter
b. Ke Puskesmas
c. Dukun/Paranormal
d. Rumah Sakit
e. Lainnya, sebutkan ........………………………
f. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

13. Permasalahan lingkungan pemukiman yang sering terjadi

di tempat anda tinggal adalah :

a. Sering terjadinya banjir karena meluapnya air sungai

pada saat musim hujan
b. Banyaknya sampah yang dibuang sembarangan
c. Saluran air/got sering terganggu

9
d. Lainnya, sebutkan ........…………………….
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

9
F. SIKAP DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP
(PERENCANAAN PEMBANGUNAN LAHAN BUDIDAYA / DAERAH WISATA / PEMBANGUNAN DERMAGA)

1. Apakah anda mengetahui adanya pencemaran pesisir?

a. Ya
b. Tidak

2 Apakah anda setuju dengan adanya kegiatan pembangunan kawasan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga?
a. Setuju, alasan .................................................
b. Tidak setuju, alasan ........................................

3 Menurut anda apakah dengan adanya pembangunan kawasan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga pesisir akan
bermanfaat bagi kehidupan masyarakat di kelurahan ini ?
a. Ya
b. Tidak

4 Manfaat rencana pembangunan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga bagi masyarakat di kelurahan ini diantaranya :
a. Masyarakat bisa bekerja di tempat tersebut
b. Masyarakat bisa membuka usaha disekitar kegiatan proyek
c. kelurahan menjadi ramai
d. Menambah pendapatan bagi kelurahan
e. Lainnya, sebutkan _________________________________
f. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

5 Dampak negatif pembangunan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga di wilayah pesisir bagi
masyarakat diantaranya :
a. Terjadi gangguan erosi/abrasi
b. Kemacetan lalu lintas
c. Nilai-nilai budaya masyarakat menjadi terganggu
d. Gangguan keamanan meningkat
e. Perselisihan di masyarakat meningkat
f. Lingkungan menjadi rusak
g. Lainnya, sebutkan _________________________________
h. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

13
6 Penanganan yang harus dilakukan oleh pihak pengembang agar dampak negatif dengan
adanya pembangunan Tempat budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga di kawasan pesisir wilayah ini :

a. Memberikan peluang kerja dan berusaha bagi masyarakat secara lebih luas yang
disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi masyarakat

b. Membantu masyarakat dalam menyediakan fasilitas sosial dan umum bagi

masyarakat. Seperti membantu pembangunan masjid, menyediakan sumber mata
air/bersih, MCK, memperbaiki kerusakan jalan akibat kegiatan

c. Membantu masyarakat yang tidak mampu seperti memberikan bea siswa,

membantu kebutuhan bahan pokok, khitanan massal, dll.

d. Melakukan sosialisasi ke masyarakat terhadap kemungkinan dampak

negatif yang terjadi

e. Menyediakan bantuan kesehatan bagi masyarakat terhadap kemungkinan

terjadinya gangguan kesehatan dari kegiatan proyek

f. Lainnya, sebutkan _________________________________

g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

7 Penanganan yang harus dilakukan oleh Pemerintah agar dampak negatif dari
kegiatan pembangunan Kawasan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga di wilayah pesisir ini dapat diatasi :
a. Mendorong pihak perusahaan agar melaksanakan penanganan dampak
negatif secara menyeluruh bagi masyarakat
b. Membuat kebijakan pembangunan pelabuhan batubara yang disesuaikan dengan
kondisi sosial ekonomi dan budaya masyarakat
c. Mendorong pihak perusahaan agar melaksanakan kegiatan
pembangunan kawasan komersial terpadu yang disesuaikan
dengan kondisi sosial ekonomi dan budaya masyarakat
d. Lainnya, sebutkan _________________________________
e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

8 Program peningkatan usaha bagi masyarakat yang harus dilaksanakan di kelurahan ini :
a. Pelatihan budidaya __________________________
b. Kredit modal usaha
c. Pemasaran hasil usaha
d. Pelatihan peningkatan kapasitas produksi
e. Kredit barang-barang produksi
f. Tidak perlu dilaksanakan
g. Lainnya, sebutkan ___________________________
h. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

9 Program penanganan permasalahan sosial yang harus dilaksanakan di kelurahan ini :

a. Penyediaan peluang kerja dan usaha bagi masyarakat
b. Pemberantasan masalah perjudian
c. Pembinaan akhlak dan keagamaan bagi masyarakat
d. Pembinaan kerukunan di masyarakat
e. Tidak perlu dilaksanakan
f. Lainnya, sebutkan ___________________________
g. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

13
 10 Apabila anda merasa tidak setuju dengan pembangunan Kawasan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga di pesisir
di kelurahan ini, dengan cara bagaimana kondisi tersebut disampaikan ?
a. Disampaikan secara lisan kepada pimpinan proyek
b. Disampaikan kepada pemuka masyarakat dan dimusyawarahkan dengan
pimpinan proyek
c. Disampaikan secara tertulis kepada pihak proyek
d. Melakukan demonstrasi dengan menggalang massa
e. Lainnya, sebutkan ..........................................................

11 Alternatif tindakan yang harus dilaksanakan masyarakat dari Kegiatan

pembangunan Kawasan budidaya / ekowisata / pembangunan dermaga di pesisir ?

a. Memberikan dorongan kepada Pemerintah agar pembangunan kawasan industri

di wilayah pesisir segera dilaksanakan karena akan memberikan banyak manfaat

b. Mengupayakan agar kegiatan pembangunan kawasan komersial terpadu

tidak dilaksanakan karena akan merugikan masyarakat dan merusak lingkungan

c. Tidak melakukan apa-apa karena saya tidak peduli apakah

pembangunan kawasan industri Kendal akan dilaksanakan atau tidak

d. Lainnya, sebutkan ___________________________

e. Tidak Tahu/Tidak Menjawab

12 Usulan program penanggulangan dampak negatif bagi masyarakat dengan

pencemaran kawasan pesisir

a. _______________________________________________________________

b. _______________________________________________________________

c. _______________________________________________________________

d. _______________________________________________________________

HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP ADANYA PENCEMARAN PESISIR?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13
E KESEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN

1 Kepemilikan rumah responden

a. Milik sendiri 100%
b. Sewa/milik ora 0%

2 Status kepemilikan
a. HM 81%
b.HGB 4%
c. Hak pakai 5%

3 Kondisi rumah
a. Permanen 85%
b. Semi permane 10%
c. Rumah kayu berlantai tanah 2%
d. Rumah kayu berlantai semen/plester 2%

4 Kondisi jamban keluarga

a. Jamban plester 5%
b. permanen gulu banyak 95%

5 penyalkit yang sering diderita

a. batuk pilek/flu 100%
b. Gangguan saluran pernafasan 0%

F. TINGKAT PERSEPSI MASYARAKAT

1 Apakah anda mengetahui adanya rencana pembangunan kawasan industri kaliwungu

a. ya 100%
b. tidak 0%
2 Sumber informasi berasal dari :
a. Tetangga 57%
b. Pihak proyek melalui Kalurahan 53%

3 Apakah anda setuju dengan rencana pembangunan KIK tersebut

a. Setuju, dengan alasan penuntasan pengangguran/ kesempatan kerja bagi warga sekitarnya 100
b. tidak setuju 0%

4 Manfaat bagi warga

a. bisa bekerja di perusahaan

Apa yg menjadi kekawatiran dampak negatif dari pembvangunan kawasan industri

a. adanya gangguan erodsi/abrasi 51%
b. gangguan abtrasi dan kemacetan lalulintas 4%
c. Kemacetan lalulintas 4%
d. lingkungan menjadi rusak 1%
e. Tidak tahu 40%

Penanganan dampak negatif dari pihak perusahaan

a. membuat fasiloitas umum 73%
b. peluang kesempatan kerja 7%
c. Fasilitas umum dan kesempatan kerja 4%
d. tidk tahu 16%

7 Penanganan dampak negatif dari pihak pemerintah

a. mendoromng kebijakan pelabuhan 2%
b. Mendorong Kebijakan penanganan peningkatan dampak positf dan mminimalkan dampak negat
c. tidak tahu 38%
8 Program peningkatan usaha bagi masyarakat sekitar proyekyang harus dilakukan
a. Pelatihan budidaya/usaha baru yang produktif 20%
b. Pemberian kebijakan kredit modal usaha bagi warga setempat 73%
c. Pelatihan dan pemberian modal usaha 7%
d. tidak tahu 0%
sekitarnya 100%

dampak negatif : 60%

A Identitas Responden

1 Letak Desa responden

a. Dalam Tapak proyek 69%
b. Luar tapak proyek 31%
2 Umur responden : 30 - 75 tahun
a. 17 - 45 tahun : 57%
b. 46 - 60 tahun 35%
c. 61 - 75 tahun 8%
3 Status kawin 100%
4 Semua responden ; beragama Islam 100%
5 Pendidikan :
a. Tidak sekolah 3%
b. SD 39%
c. SLTP 24%
d. SLTA 30%
e. Perguruan tinggi 4%

B. KONDISI KELUARGA
1 Jumlah tanggungan Orang dalam keluarga :
1 - 3 orang 32%
4 - 6 orang 65%
7 - 9 orang 3%
2 Status penduduk :
a. tetap 92%
b. pindahan/tidak tetap 8%
3 Lama tinggal
a. kurang 5 tahun 2%
b. 6 - 10 tahun 3%
c. 11 - 20 tahun 5%
d. 21 - 40 tahun 42%
e. di atas 40 tahun 48%
4 Alasan tinggal
a. Penduduk asli 97%
b. tempat mencari nafkah 3%
5 Jarak antar rumah tetangga
a. 1-2 meter 73%
b. diatas 2 meter 27%

C KONDISI SOSIAL EKONOMI

1 Pekerjaan responden
a. PNS/Guru 3%
b. Perangkat desa 1%
c. Pegawai Swasta 3%
d. Wiraswasta 36%
e. Petani sawah/tambak 32%
f. buruh tani/tukang/serabutan/lainnya 13%
g. Ibu rumah tangga 3%
h. Pedagang 9%

2 Pendapatan (Rp)
a. tidak tetap/kurang dari 1 juta 5%
b. 1 juta - 2 juta 76%
c. di atas 2 juta - 3 juta 16%
d. di atas 3 juta 3%

3 Pengeluaran (Rp)
kurang dari 1 juta 6%
1 juta - 2 juta 78%
 2 juta - 3 juta 13%
di atas 3 juta 3%

4 Lama Bekerja pada Pekerjaan Pokok

< 5 th
5-10 th
10-20 th
> 20 th

5 Lama bekerja dalam sehari

> 4 jam / hari
4 - 8 jam
< 8 jam / hari

6 Jika petani dimana lokasi usaha yang sdg

anda kerjakan
a. Lahan milik sendiri
b. Lahan milik orang lain
c. Lainnya . Sebutkan !

7 Jika anda seorang pedagang, dimana lokasi anda

berdagang. Anda kerjakan
a. Dirumah
b. Di toko atau kios milik sendiri
c. Di toko atau kios milik orang lain, status..
d. Lainnya. Sebutkan

8 pekerjaan sampingan yg digeluti saat ini

a. Dagang. Sebutkan
b. tani. Sebutkan
c. budidaya. Sebutkan
d. jasa. Sebutkan
e. lainnya sebutkan

9 pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan

sampingan

10 lama bekerja sampingan

11 apakah istri dan anak bapak mempunyai

penghasilan sendiri. Jika iya
istri brp :
anak brp :

C-1. Pekerjaan pokok kepala keluarga saat ini ?

a. Pegawai Negeri Sipil
b. Tani, sebutkan
c. Jasa, sebutkan
d. Pedagang,sebutkan
e. Pegawai Swasta
f. Wiraswasta
g. Nelayan
h. Lainnya, sebutkan

C-2. Pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan pokok

Rp ...................................../bulan
C-3. Besar Pengeluaran sehari-hari :
a. Kebutuhan makan Rp ...................................../bulan
b. Listrik Rp ...................................../bulan
c. Telepon Rp ...................................../bulan
d. Air Rp ...................................../bulan
e. Transportasi Rp ...................................../bulan
f. Lain-lain Rp ...................................../bulan

Jumlah Rp ...................................../bulan

C-4. Lama bekerja pada pekerjaan pokok ........................ Tahun/bulan

C-5. Lama bekerja dalam 1 hari …………………… Jam/Hari

C-6. Jika anda petani, dimana tempat lokasi usaha yang sedang anda kerjakan ?
a. Di lahan milik sendiri
b. Di hahan milik orang lain, status
c. Lainnya, sebutkan

C-7. Jika anda seorang pedagang, dimana tempat lokasi usaha yang sedang
anda usahakan ?

a. Di Rumah
b. Di Toko/kios milik sendiri
c. Di Toko/kios milik orang lain, status
d. Lainnya, sebutkan

C-8. Pekerjaan sampingan yang digeluti saat ini ?

a. Dagang, sebutkan
b. Tani, sebutkan
c. Budidaya, sebutkan
d. Jasa, sebutkan
e. Lainnya, sebutkan

C-9. Pendapatan yang diperoleh dari pekerjaan sampingan

Rp ...................................../bulan

C-10. Lama bekerja pada pekerjaan sampingan ........................ Tahun/bulan

C-11. Apakah istri dan anak Bapak mempunyai sumber penghasilan sendiri ?
Jika ya, apa pekerjaannya ? Dan berapa penghasilannya ?