FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. W
No reg : xxxxxx
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Surabaya
Tgl Masuk : 4 Februari 2019
Tgl Pengkajian : 6 Februari 2019
Diagnosa medis : P1001 + PEB + impending eklampsia + eklampsia + help
syndrome + ensefalopati metabolik + cardiac arest.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 25 taun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan klien : Suami
Alamat : Surabaya

B. KELUHAN UTAMA : Tidak dapat terkaji

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD RSUA

Surabaya rujukan dari PKM dengan keluhan kenceng-kenceng pada tanggal 4-2-

0
 2019 jam 03.00 WIB setelah dilakukan perawatan di IGD pasien di bawa ke ruang
Bersalin lantai 5 RSUA untuk mendapatkan perawatan. Setelah di ruang Bersalin
lantai 5 dilakukan anamnesa oleh bidan dan dokter. Pasien di sarankan untuk operasi
tanggal 4-2-2019 jam 04.00. Setelah dari ruang operasi lantai 7 pasien di bawa ke
ICU tanggal 4-2-2019 untuk mendapat perawatan. Pada saat pengkajian tanggal 6-2-
2019 pasien tidak sadar GCS 2X4 dengan TD: 180/104 mmHg, suhu: 36,9 0C, RR:
13 x/m

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM , Asma

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakn keluarga mempuyai riwayat Hipertensi dari Ibu

F. PRIMARY SURVEY
1. Airway : Retraksi dada (+), suara nafas tambahan (+), Irama nafas irreguler,
sumbatan jalan nafas (+).
2. Breathing : RR: 13x/mnt, SPO2: 95%, ekspansi dada simetris, batuk (+),
Auskultasi: ronchi, perkusi: redup
3. Circulation: Nadi: 105x/mnt, denyut: kuat, warna kulit: kemerahan, nyeri dada
(-), edema (-).
4. Disatility: Pasien tidak sadar
5. Exsposure: cedera (-), jejas (-), menyelimuti pasien untuk mencegah
hipotermi.

G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala:
2. Mata: Pupil an isokor, konjungtiva merah muda, sclera putih.
3. Telinga: Bersih, serumen(-), bentuk simetris.
4. Mulut dan faring: mukosa kering, sianosi (-), tonsilitis (-)
5. Hidung dan sinus-sinus:

1
6. Leher:

7. Torak dan paru-paru

Inspeksi : Simetris, ada retraksi dada,
Nyeri tekan (-)
Palpasi :
Redup
Perkusi :
Ronchi, irama: iireguler, RR: 13x/mnt,
Auskultasi : suara nafas tambahan (+)

8. Payudara dan aksila

Simetris kanan dan kiri, benjolan(-), nyeri tekan (-)

9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus cordis teraba di ics 4,5 mid
Palpasi :
ckavicula sinistra
Perkusi :
Redup
Auskultasi : S1/S2 tunggal

10. Abdomen
Auskultasi : Peristaltik 10 x/mnt
Lesi (-), benjolan (-)
Inspeksi :

Palpasi :
Nyeri tekan
Perkusi : Timpani

11. Genetalia
Terpasang kateter
12. Ektremitas
Atas: Terpasang infus no 20 tangan kiri , CRT <2dtk
Bawah : Tidak ada odem , farises (-)

2
H. TERTIERY SURVEY
1. Hematologi (bila ada)

2. Kimia klinik (bila ada)

3. Pemeriksaan BGA (bila ada)

4. Pemeriksaan EKG (bila ada)

5. Terapi

Nifedipin 3x10 mg
Metyldopa 3x500 mg
Ranitidin 2x1
Ketorolax 3x1
Asam traneksamat 3x500 mg
MgSO4 1 gram/jam
Tramadol 3x100 mg
Metamizol 3x1 gram
Midazolam 2mg/jam
Vit 3x1
Propofol 30mg
Ringer fundin 1000 ml toksitosin 2 amp/24jam

3
4