FORMULIR

KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA

DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2ISPA

PUSKESMAS : Keera
KABUPATEN/KOTA : Wajo
NAMA PETUGAS : Sitti Nurhana, A.Md.Kep
TANGGAL KUNJUNGAN :

PEMERIKSAAN PENDERITA
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Nama KK :
4. Alamat :

Pemeriksaan pada saat pengobatan

Tanggal Umur BB Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi Tindakan

Umur < 2 Bulan
Tanda bahaya :
- Kejang - Kurang bisa minum
- stridor - Kesadaran menurun
- Wheezing - Demam / dingin
Batuk :…………….hari
Frek.Nafas :…………….x/menit
Napas cepat : YA / TIDAK
TDDK : YA / TIDAK
Klasifikasi

Tanggal Umur BB Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi Tindakan

Umur < 2 Bulan
Tanda bahaya :
- Kejang - Kurang bisa minum
- stridor - Kesadaran menurun
- Wheezing - Demam / dingin
Batuk :…………….hari
Frek.Nafas :…………….x/menit
Napas cepat : YA / TIDAK
TDDK : YA / TIDAK
Klasifikasi

Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di bawah ini
TANDA MEMBURUK MENETAP MEMBAIK
-Tidak dapat minum TIDAK BERUBAH -Napasnya lebih lambat
-ada tarikan dinding dada -panasnya turun
bagian bawah ke dalam Napsu makan membaik
ada tanda bahaya
TINDAKAN Rujuk segera ke pus Ganti antibiotika atau rujuk Teruskan pemberian antibiotika
perawatan atau RS Ke puskesmas perawatan atau RS selama 5 hari
1. PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO
Beri tanda (V) jika terdapat faktor risiko dibawah ini :
( Gizi kurang Lingkungan rumah
( status imunisasi tidak lengkap ( ) Kepadatan tempat tinggal
( membendong anak (menyelimut ( ) Polusi udara akibat asap dapur
( tidak dapat ASI memadai ( ) orang tua perokok
( Defisiensi Vitamin A ( ) Keadaan rumah tidak sehat
2. SARAN-SARAN TERHADAP FAKTOR RESIKO YANG DI TEMUKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ballere, 2014
Petugas,

SITTI NURHANA, Amd.Kep

NIP. 19821107 200604 2 017