FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR ICU

No Masuk Keluar
Kriteria Fisiologis
. Y/T Y/T
1. Membutuhkan ventilator
2. Kesadaran dengan GCS ≤ 8
3. Sudah diintubasi
4. RR < 8 x/mnt or > 35 x/mnt ( adanya gangguan
ventilasi : hypoxia and hypercapnia)
5. HR < 40 x/mnt atau > 150 x/mnt (tidak stabil
dengan gambaran EKG mengancam nyawa)
6. PaO2 < 50-60 mmHg 3​
7. SpO2 < 90% ( dengan udara ruangan )
8. PaCO2 ​≥​ 50 mm Hg 3​
9. pH < 7,1 or > 7,7 4​
Kesimpulan
Kriteria Fisiologis untuk masuk perawatan ​intensive d​ i
ICU memenuhi 2 atau lebih kriteria diatas.
 FORM INDIKASI MASUK DAN KELUAR IMC

No. Kriteria Fisiologis Masuk Keluar

Y/T Y/T
1. Tidak membutuhkan ventilator
2. Kesadaran GCS > 8 atau ≤ 15 (tidak
diintubasi) dengan kondisi hemodynamic
stabil.

3. Membutuhkan perawatan dan pengawasan

yang ketat (​Inotropic, vasoactive agent,
insulin drip, dan koreksi elektrolit).

4. Kelainan fungsi satu organ dengan risiko

tinggi akan terjadi komplikasi.
5. Membutuhkan perawatan perioperative
pasien operasi risiko tinggi.
6. MAP ≤ 60 mmHg.
7. Gula darah > 250 mg/dl dengan pH < 7,35 ,
osml > 280 mg/dl
8. Natrium serum ≤ 120 mmol/L atau ≥ 150
mmol/L​3
9. Potasium Serum < 3,5 mmol/L atau> 5,5
mmol/L 3​
10. Calsium serum ( ion) < 1 mmol/L atau > 1,3
mmol/L 3​
11. Calsium serum ( total) < 8,5 mg/dl atau >
11 mg/dl 3​