Panduan Asesmen Pasien PDF
Panduan Asesmen Pasien PDF
DEFINISI
Rumah Sakit Harapan Bunda adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa
pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah
sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non
profesi.
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Harapan Bunda harus dijamin aksesnya
untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang
didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan
dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan
yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan
pasien dan pemenuhan hak pasien.
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan
baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian
pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat baik di
dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
Rumah Sakit Harapan Bunda, adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui
penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat, rawat jalan, rawat
inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan
oleh berbagai kelompok profesi . Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada
pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis
keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu
berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi
melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis.
Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit
yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok keperawatan
memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian medis yang
memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang
memberikan pelayanan administrasi manajemen.
Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu dibuat di
rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan
kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain.
Untuk itu, Rumah Sakit Harapan Bunda membuat kebijakan mengenai proses asesmen
pasien sebagai acuan standar dalam proses asesmen.
Asesmen awal pasien adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan
pasien untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis
dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk
menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut.
Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi pelayanan,
kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk
asesmen khusus dan asesmen individual.
Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen
harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data
asesmen awal ini.
Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi
pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
BAB II
RUANG LINGKUP
I. Acuan
Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan,
kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa makan
tapi sedikit)
Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan
Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan Asesmen dan
Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan
1. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit Harapan Bunda
2. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat
darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang
meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di UGD, asesmen
tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Medik Gawat
Darurat.
3. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit sejak
pasien tiba di Rumah Sakit Harapan Bunda atau mengalami kejadian gawat darurat
waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan Rumah Sakit
Harapan Bunda atau dokter UGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan
kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan
(tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan pasien yang
1. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan (Ward doctors)
sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil Asesmen didokumentasikan
rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat
admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil
a. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan Asesmen kurang dari 24 jam,
menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan Asesmen lebih dari
24 jam sebelum pasien tiba di Rumah Sakit Harapan Bunda , maka pasien harus
memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain
/ kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan
terapi.
Asesmen dental, mata, THT, obstetri & ginekologi, anak dan psikiatrik
b. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari
c. Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak
M. Skrining Psikologis
1. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada
2. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang
ada.
3. Asesmen lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada Asesmen
awal ditemukan indikasi untuk Asesmen lanjut.
4. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
TATA LAKSANA
Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Direktur RS Harapan Bunda
dengan surat keputusannya : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN
BUNDA NOMOR : 002 /SK /DIREKTUR / RSHB / 2017 TENTANG PEMBERLAKUAN
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA
memberlakukan standar prosedur operasional asesmen awal dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit Harapan Bunda , maka diperlukan penyelenggaraan proses pemberian
informasi di unit rawat inap dan rawat jalan, pelayanan Instalasi rawat inap dan rawat jalan
Rumah Sakit Harapan Bunda dapat terlaksana dengan baik.
1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien
dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung kepada pasien
atau kepada keluarga pasien
2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu pemeriksaan,
keluhan utama, riwayat penyakit
3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi,
ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), status gizi, nyeri,
resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara ceklist pada lembar asesmen yang telah
disediakan
4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan
tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis , konsultasi,
spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan
tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa
6. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam
waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan
tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) asesmen
awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan
ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien UGD dilakukan dalam
waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun
konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.
d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap :
1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau diverifikasi
(radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
e. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada kelompok pasien tertentu
dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.
7. Respon time untuk asesmen awal medis UGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien tiba di
UGD.
8. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan asesmen ulang
dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur sesuai
dengan surat perintah direktur.
9. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen ulang medis
sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat didelegasikan kepada sesama
dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan
surat perintah direktur.
10. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang didelegasikan
kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus melaporkan hasil asesmen
pasien kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
11. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka dokter ruangan melaporkan /
mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan
pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut.
12. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap (poliklinik,
rawat inap, HCU, hemodialisa) Rumah Sakit Harapan Bunda merupakan asisten dari dokter
spesialis dibagiannya masing – masing.
13. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan kerusakan
organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
14. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut yang tidak
mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam kondisi perbaikan yang
signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
15. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan
pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan
pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan
bidangnya.
16. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai unit kerja
dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisis
temuan pada asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif
dari kondisi pasien.
17. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter menetapkan apakah pasien
membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan HCU, dirujuk atau dapat dipulangkan.
18. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU /HCU dibantu oleh dokter
umum yang sudah memiliki spesifikasi pelatihan ACLS, FCCS atau PFCCS.
19. Tugas dokter intensivist / dokter spesialis / dokter di ICU / HCU
a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU / HCU.
b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya bagi pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU /HCU kepada
koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU / HCU
20. Tugas perawat ICU / HCU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif meliputi
pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan serta
evaluasi pada pasien ICU / HCU.
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU/ HCU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana keperawatan yang
disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan program keperawatan
selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan ICU / HCU kepada
koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU / HCU.
21. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus
menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan
maupun tindakan.
22. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada lembar /
form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis masing – masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi dengan
menggunakan ball-point tinta hitam.
23. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit kerjanya
masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara
tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
24. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan UGD didokumentasikan pada lembar asuhan
keperawatan UGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan pada
lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan menggunakan ball-point
tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi dokter
dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan pada lembar terintegrasi
dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
25. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit.
Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen
awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
26. Asesmen awal keperawatan UGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit. Apabila
jumlah pasien yang datang ke UGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka
asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
27. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien masuk
perawatan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.
28. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan)
a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol
pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen
keperawatan menilai keluhan pasien, tanda –
tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil
asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi
b. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol
berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap – tiap
perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
29. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan diulang
kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar
integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan, harus dilakukan asesmen segera
dan dilaporkan kepada dokter ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
30. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada keluarganya,
diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif, fisik,
budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
31. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya tindakan
dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT,
penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
BAB IV
DOKUMENTASI