BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nomor RM : 087103
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun
Alamat : Asrama Hidayat
Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2015
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 27 Oktober 2015 Pukul
06.30 WIB

B. Anamnesis

Keluhan Utama:
Penglihatan kabur pada mata sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Mata kanan kabur setelah terkena benda asing (kemungkinan paku) yang memantul
ke mata saat mencari barang dirumah pada malam hari. Kejadian ini terjadi kurang
lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien dibawa kerumah sakit pada pukul
00.30 WIB tanggal 27 oktober 2015. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada
matanya dan keluhan pusing juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit mata lainnya disangkal
 Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal

14
 Riwayat memakai kacamata disangkal
 Riwayat hipertensi tidak terkontrol.
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga disangkal
 Riwayat hipertensi tak terkontrol dalam keluarga disangkal

C. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4V5M6
Tanda-tanda Vital:
A. Tekanan darah : 130/80 mmHg
B. Nadi : 82 x/menit
C. Frek. Napas : 20 x/menit
D. Suhu : 36,8˚ C

Status Oftalmolgi
a. Visus:
 OD : Tidak dilakukan pemeriksaan
 OS : Tidak dilakukan pemeriksaan

15
 b. Pemeriksaan Luar

Terdapat laserasi diarah jam 5, berukuran 0,5 cm

disertai adanya sinekia dan adanya injeksi konjungtiva
dan kornea.

OD OS

OD OS

Ortho Posisi Bola Mata ortho

Pergerakan (+), Ptosis (-), Palpebra Pergerakan (+), Ptosis (-),

Lagoftalmos (-), Edema (-), Lagoftalmos (-), Edema (-),
hematom (-), massa (-) hematom (-), massa (-)

Injeksi konjungtiva (+), sekret Konjungtiva injeksi konjungtiva (-), sekret

(-) (-).

Laserasi (+) Kornea Jernih

Dalam (normal) Bilik mata depan Dalam (normal)

Iris: Sinekia (+) Iris/pupil Iris: dalam batas normal

Refleks pupil ( +) Refleks pupil ( + )
Pupil irreguler Pupil bulat

Jernih Lensa Jernih

Tidak dilakukan Fundus Tidak dilakukan

16
 c. Pergerakan Bola Mata

d. Palpasi tekanan intra ocular mata kanan dan kiri : Normal

e. Tes Lapang Pandang
OD : tidak dilakukan pemeriksaan
OS : tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar 3.1 Pasien Trauma mata OD

E. Diagnosis
Diagnosis kerja : OD Laserasi Kornea et kausa trauma mata
Diagnosis banding : OD keratitis, OD Uveitis, OD Ulkus kornea

17
F. Rencana dan Saran Pemeriksaan Lanjutan:
a. Tonometri
b. USG mata

G. Tatalaksana
Penatalaksanaan awal pada mata, dilakukan irigasi untuk menghilangkan
kemungkinan adanya benda asing yang terdapat pada mata. Kemudian untuk terapi
medikamentosa diberikan tetagam, cefotaxim, metilprednisolon dan ranitidin.
Kemudian juga diberikan obat topikal yaitu, Floxa, rephitel, tobroson, timol dan
lyteers.

H. Prognosis
a. Quo Ad vitam : Bonam
b. Quo Ad functionam : Dubia et malam
c. Quo Ad sanactionam : Malam

18
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien adalah seorang laki-laki 41 tahun dengan keluhan mata kanan kabur
setelah terkena benda asing (kemungkinan paku) yang memantul ke mata saat
mencari barang dirumahnya.
Pada pemeriksaan luar didapatkan adanya infiltrasi di kornea mata kanan
orang tersebut. Hal ini bisa terjadi karena trauma tajam yang mengenai lapisan
kornea tersebut. Infiltrasi yang terjadi dapat mengganggu tajam penglihatan pasien,
karena berada di media refraksi.
Penatalaksanaan awal, pada pasien adalah dengan cara diirigasi mata yang
sakit hingga bersih dari benda asing yang mungkin masih tertinggal dalam mata
pasien. Setelah itu diberikatan terapi berupa antibiotik, antiinflamasi, profilaksis
tetatus dan beberapa obat topikal mata.
Salah satu penyakit karena trauma mata ini adalah keratitis dan pada
perjalanannya bisa saja terjadi ulkus kornea.
Mengingat regenerasi kornea yang tidak bagus, maka kemungkinan untuk
kembali normal akan sulit.

19
 BAB V
KESIMPULAN

Pasien adalah laki-laki 41 tahun mengalami laserasi kornea pada mata kanan yang
disebabkan oleh trauma tajam pada mata yang sulit untuk regenerasi seperti semula.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Asbury, Taylor. Trauma Mata. Dalam: Vaughan. Oftalmologi Umum Edisi XVII.

Jakarta: Widya Medika. 2008; 373-80.

Biswell, R., 2010. Kornea. In: Vaughan, Asbury. Oftalmologi Umum Edisi 17.

Jakarta: EGC.

Bower, K.S., and Hwang, F.S., 2011. Keratitis. Available from:

http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/561/basics/epidemio

logy.html.2011 [diakses 3 november 2015].

David et al., 2007. Fungal Keratitis in London Microbiological and Clinical

Evaluation. Cornea.Volume 26, Number 9. Available:

http://130.88.242.202/medicine/Aspergillus/Dropbox/Aspergillus_Websit

e/aspergillus-web/articlesoverflow/17893539.pdf [diakses 3 november

2015].

Eroschenko, V.P., 2003. Atlas Histologi di Fiore Edisi 9. Jakarta: EGC.

Hartanto, H., et al, 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29. Jakarta: EGC.

Hollwich, F., 1993. Oftalmologi Edisi Kedua. Jakarta: Binarupa Aksara.

Ilyas, S., 2004. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Ilyas, S., 2009. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI.

Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: EGC.

Riordan-Eva, P., 2010. Anatomi & Embriologi Mata. In: Vaughan, Asbury.

21