PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI

KABUPATEN MUSI RAWAS

TAHUN 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Proses Asesmen Pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan
untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan digunakan
pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri
atas 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien.
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic”
(Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Ketika pasien diterima di rumah sakit, staf perlu melaksanakan asesmen lengkap
untuk menetapkan kenapa pasien perlu ke rumah sakit. Asesmen dilaksanakan
oleh setiap staf berdasarkan lingkup profesi, perizinan semua undang-undang,
peraturan dan sertifikasi. Pada periode ini, rumah sakit membutuhkan informasi
khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan, contoh rawat inap atau rawat
jalan. Kebijakan rumah sakit dan prosedur menetapkan bagaimana proses ini
berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
2. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur. Hasil asesmen ulang
dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang
memberi pelayanan. Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses
pelayanan pasien. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari,
termasuk akhir minggu, dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.
3. Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang
membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi,
untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus,
mereka dengan kualifikasi untuk melakukan asesmen pasien gawat darurat atau
dan asesmen kebutuhan pelayanan keperawatan harus dengan jelas diidentifikasi.
Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.

3
4. Pasien mungkin mengalami banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit
oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, akan banyak variasi
informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Manfaat akan besar bagi
pasien, apabila staf yang bertanggung jawab bekerja sama menganalisis temuan
pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif kondisi setiap pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di
identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan.
Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Proses bekerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau yang tidak jelas,
diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus, ronde pasien. Pasien,
keluarga dan pelaku lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di
ikutsertakan untuk proses pengambilan keputusan.
5. Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium,
termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pasien rumah sakit,
pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan.
Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional, undang-
undang dan peraturan. Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk
gawat darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan
melakukan kerjasama dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium
harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan dari luar rumah
sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang
bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan diluar rumah sakit
harus memenuhi undang-undang dan peraturan dan mempunyai reputasi ketelitian
dan tepat waktu. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk.
6. Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasien, untuk pelayanan
klinis dan kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan
gawat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit
dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan tersebut juga diluar jam kerja untuk
gawat darurat. Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah
oleh pasien, laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian
sehingga menunjang kelanjutan pelayanan. Pemilihan pelayanan dilluar tersebut
berdasarkan rekomendasi dari pimpinan atau seseorang yang bertanggung jawab
untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing.

Pelayanan diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan

dan mempunyai rekam jejak akurasi pelayanan dan tepat-waktu. Pasien harus
diberi tahu apabila rumah sakit mengutamakan pelayanan diluar rumah sakit yang
dimiliki oleh dokter yang merujuk.

4
 BAB II
KONSEP ASESMEN PASIEN

A. PENGERTIAN
1. Asesmen Pasien : adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2. Asesmen Tempat Kejadian : suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tiba di tempat kejadian.
3. Asesmen Awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
4. Asesmen Segera-Kasus Trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
5. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-
pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6

5
 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
6. Asesemen Segera-Kasus Medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi,berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
7. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
8. Asesmen Terfokus-Kasus Medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
9. Asesmen Secara Mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit.
Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak
mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
10. Asesmen Berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien,
untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,berupa
perburukan/perbaikan kondisi.
11. Asesmen Ulang: proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval
tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
B. STANDAR ASESMEN PASIEN
Kategori asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini
terbagi menjadi 6 bagian, yaitu :
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
a. Asesmen Nutrisi Atau Gizi
b. Asesmen Pasien Dengan Kebutuhan Fungsional Dan Resiko Jatuh
c. Asesmen Nyeri
d. Asesmen Individual Pada Pasien Yang Rentan
e. Asesmen Pasien Tahap Terminal (Akhir Kehidupan)
f. Asesmen Rencana Pemulangan Pasien
2. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu untuk menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
untuk rencana pemulangan dari rumah sakit, yaitu berupa asesmen ulang untuk
menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk rencana pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.
3. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
4. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien, bekerja sama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
5. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.

6
 6. Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan.
C. ISI MINIMAL ASESMEN
1. ISI MINIMAL PASIEN RAWAT JALAN
1) Identitas Pasien
2) Tanggal Dan Waktu
3) Hasil Anamnesis, Mencakup Sekurang – Kurangnya Keluhan Dan Riwayat
Penyakit
4) Hasil Pemeriksaan Fisik, Tanda-Tanda Vital Dan Penunjang Medik
5) Asesmen Psikologis, Sosial-Spritual-Ekonomi, Asesmen Riwayat Alergi
6) Asesmen Nyeri (Numeric Scale Dan Wong Bakers Face)
7) Asesmen Risiko Jatuh (Get Up And Go Test)
8) Asesmen
9) Diagnosis/ Masalah
10) Rencana Penatalaksanaan
11) Pengobatan Dan/ Atau Tindakan
12) Pelayanan Lain Yang Telah Diberikan Kepada Pasien
13) Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan
14) Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien Dan Keluarga
15) Catatan Penatalaksanaan Terintegrtasi
2. ISI MINIMAL PASIEN RAWAT INAP
1) Identitas Pasien
2) Tanggal Dan Waktu
3) Hasil Anamnesis, Mencakup Sekurang – Kurangnya Keluhan Dan Riwayat
Kesehatan Pasien
4) Hasil Pemeriksaa N Fisik, Tanda-Tanda Vital Dan Penunjang Medik
5) Asesmen Psikologis, Sosial-Spritual-Ekonomi, Asesmen Riwayat Alergi
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen Fungsional
8) Asesmen Risiko Jatuh (Anak-Anak Mengunakan Humpty Dumpty Dewasa
Menggunakan Morse Fall Scale)
9) Asesmen Risiko Nutrisional
10) Asesmen Kebutuhan Edukasi
11) Diagnosis/ Masalah
12) Rencana Penatalaksanaan
13) Pengobatan Dan/ Atau Tindakan
14) Asesmen Discharge Planning/ Perencanaan Pulang
15) Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan
16) Pemberian Pendidikan Pasien Dan Keluarga
17) Catatan Observasi Klinis Dan Hasil Pengobatan

7
 18) Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
19) Nama Dan Tanda Tangan Dokter,Tenaga Kesehatan Tertentu Yang
Memberikan Pelayanan Kesehatan Pada Catatan Terintegrasi
20) Pelayanan Lain Yang Dilakukan Oleh Tenaga Kesehatan Tertentu
3. ISI MINIMAL PASIEN GAWAT DARURAT
1) Identitas Pasien
2) Tanggal Dan Waktu
3) Asesmen Triase
4) Hasil Anamnesis, Mencakup Sekurang – Kurangnya Keluhan Dan Riwayat
Penyakit
5) Hasil Pemeriksaan Fisik, Tanda-Tanda Vital Dan Penunjang Medik
6) Asesmen Psikologis, Sosial-Ekonomi, Asesmen Riwayat Alergi
7) Asesmen Nyeri (Numeric Scale Dan Wong Bakers Face)
8) Asesmen Fungsional (Nutrisi)
9) Asesmen Risiko Jatuh (Get Up And Go Test)
10) Diagnosis/ Masalah
11) Rencana Penatalaksanaan
12) Pengobatan Dan/ Atau Tindakan
13) Pelayanan Lain Yang Telah Diberikan Kepada Pasien
14) Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan
15) Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien Dan Keluarga
16) Catatan Penatalaksanaan Terintegrtasi
D. KATEGORI ASESMEN PASIEN
1. Asesmen Tempat Kejadian
a. Amankan Area
b. Gunakan Alat Pelindung Diri
c. Kenali Bahaya Dan Hindari Cedera Lebih Lanjut
d. Panggil Bantuan (Ambulans, Polisi, Pemadam Kebakaran).
e. Observasi Posisi Pasien
f. Identifikasi Mekanisme Cedera
g. Pertimbangkan Stabilisasi Leher Dan Tulang Belakang
h. Rencanakan Strategi Untuk Melindungi Barang Bukti Dari Tempat Kejadian.
2. Asesmen Awal
Asesmen awal dilakukan oleh dokter / perawat yang pertama kali menerima/
menangani pasien.
a. Keadaan umum :
1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera.
2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi.
Asesmen Neurologis :
a) Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan

8
 neurologis.
b) Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya.
Tahapan asesmen berupa :
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas).
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil.
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris.
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal).
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) :
secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal.
Tabel 2.1
Glasgow Coma Scale Dewasa

KATEGORI KETERANGAN NILAI

MATA Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
VERBAL Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, 2
teriakan)
Tidak merespons 1
MOTORIK Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak merespons 1
Keterangan :
Total skor: mata + verbal + motorik = 3 - 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat

Tabel 2.2
Glasgow Coma Scale Anak

9
 KATEGORI
> usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap
Terbuka saat dipanggil 3
suara
Mata
Terbuka terhadap Terbuka terhadap
2
rangsang nyeri rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Menangis terhadap
Jawaban tidak sesuai 3
rangsang nyeri
Verbal Suara yang tidak
dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan).
Tidak merespons Tidak merespons 1
Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Menarik diri (withdraw)
Melokalisasi nyeri 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw)
4
dari rangsang nyeri dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal Fleksi abnormal
anggota gerak anggota gerak
Motorik 3
terhadap rangsang terhadap rangsang
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal
anggota gerak anggota gerak
2
terhadap rangsang terhadap rangsang
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Keterangan :
Total skor: mata + verbal + Motorik = 3 - 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
b. Jalan Napas :
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal.
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan,
gigi patah/hilang, trauma wajah).
4) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA)
jika perlu.
c. Pernapasan :
1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan

10
 oksigenasi.
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas.
3) Nilai ulang status kesadaran.
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan <12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa.
d. Sirkulasi :
1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan.
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis.
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis.
c) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis.
2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Identifikasi prioritas pasien : kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil.
1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus
medis.
3. Asesmen Segera Dan Terfokus
a. Asesmen Segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme
cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian
sambil mempersiapkan transfer pasien.
1) Kasus Medis - Tidak Sadar.
a) Pertahankan patensi jalan napas.
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh
bagian belakang.
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
d) Nilai SAMPLE :
 S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
 A = alergi.
 M = medikasi / obat-obatan.
 P = penelusuran riwayat penyakit terkait.

11
  L = last oral intake / menstrual period - asupan makanan terkini /
periode mestruasi terakhir.
 E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai.
f) Transfer sesegera mungkin.
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.
h) Lakukan asesmen berkelanjutan.
2) Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi
cedera yang mengancam nyawa.
b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck.
c) Nilai status kesadaran dengan GCS.
d) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS :
 D = deformitas
 C = contusions - kontusio / krepitasi
 A = abrasi
 P = penetrasi / gerakan paradoks
 B = burns - luka bakar
 T = tenderness – nyeri
 L = laserasi
 S = swelling - bengkak
e) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
f) Nilai SAMPLE.
g) Inisiasi intervensi yang sesuai.
h) Transfer sesegera mungkin.
i) Lakukan asesmen berkelanjutan
b. Asesmen Terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang
tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan
utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
1) Kasus Medis
a) Asesmen berfokus pada keluhan utama.
b) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi).
c) Nilai SAMPLE.
d) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
e) Inisiasi intervensi yang sesuai.
f) Transfer sesegera mungkin.
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.
h) Lakukan asesmen berkelanjutan.
2) Trauma

12
 a) Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami
cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS.
b) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
c) Nilai SAMPLE
d) Inisiasi intervensi yang sesuai.
e) Transfer sesegera mungkin.
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.
g) Lakukan asesmen berkelanjutan.
4. Asesmen Secara Mendetail
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
a. Nilai Tanda Vital.
b. Kepala Dan Wajah :
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan.
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi
patah, muntah, tidak adanya refleks batuk.
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak.
5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret .
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign).
c. Leher :
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi.
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu
napas, perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea.
d. Dada :
1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu
napas.
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru.
3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen :
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi.
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f. Pelvis Dan Genitourinarius :
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi.
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra.
3) Palpasi denyut arteri femorali.
g. Anggota Gerak :

13
 1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris.
2) Palpasi: nyeri, krepitasi.
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,
cepat).
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan/parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa.
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur).
h. Punggung :
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri.
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien.
5. Asesmen Berkelanjutan
a. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit.
b. Tujuan :
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan.
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya.
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
d. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
1) Nilai ulang status kesadaran.
2) Pertahankan patensi jalan napas.
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan.
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi.
5) Pantau warna dan suhu kulit.
6) Nilai ulang dan catat tanda vital.
e. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien.
f. Periksa intervensi :
1) Pastikan pemberian oksigen adekuat.
2) Manajemen perdarahan.
3) Pastikan intervensi lainnya adekuat
E. PEMBAHASAN
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
a. Asesmen Nutrisi.
1) Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
atau obesitas.
2) Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :
Langkah 1 : hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan

14
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Gambar 2.1
Kurva Indeks Masa Tubuh (IMT)

Pengukuran alternatif :
a) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna). Untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel di bawah ini.
Gambar 2.2
Pengukuran Lengan Bawah

Tabel 2.3
Pengukuran Tinggi Badan

b) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar

lengan atas (LLA).

15
  Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat.
Gambar 2.3
Pengukuran Lengan Atas

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
Langkah 2 : nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
Tabel 2.4
kehilangan Berat Badan

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita

pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan

16
 makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi. Skor 0 = risiko rendah Skor 1 = risiko
sedang Skor ≥ 2 = risiko tinggi.
Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
b) Risiko sedang
Observasi :
 Catat asupan makanan selama 3 hari.
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
c) Risiko Tinggi
Tatalaksana :
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
3) Untuk Semua Kategori :
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan.
b) Catat kategori risiko malnutrisi.
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
b. Asesmen Pasien Dengan Resiko Jatuh
1) Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :
Tabel 2.4
Predisposisi Resiko Jatuh

Intrinsik Ekstrinsik (berhubungan

(berhubungan dengan dengan lingkungan)
kondisi pasien)
Dapat  Riwayat jatuh  Lantai basah/silau,
diperkirakan sebelumnya ruang
 Inkontinensia  berantakan,
 Gangguan pencahayaan kurang,

17
 kognitif/psikologis kabel longgar / lepas.
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
 keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang
 Usia > 65 tahun rendah.
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur
 Status kesehatan yang beroda.
buruk  Rawat inap
berkepanjangan.
 Peralatan yang tidak
aman.
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan
 dalam posisi tinggi.
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu
diperkirakan  Aritmia jantung terhadap obat-obatan.
 Stroke atau Serangan
 Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA) .
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)
2) Etiologi Jatuh :
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
3) Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
sebagai berikut :
Tabel 2.5
Predisposisi Resiko Jatuh
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder
Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis)
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada 30

18
 perabot
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah
0
baring/imobilisasi
sering lupa akan
Status mental 15
keterbatasan yang dimiliki
sadar akan kemampuan
0
diri sendiri
Total
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Asesmen Resiko Jatuh Pada Anak Menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE :

FAKTOR
RESIKO SKALA POINT
Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan 3
Diagnosis oksigenasi(respiratorik,dehidrasi,anemia,anorek
sia
,sinkop)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan Lupa akan adanya keterbatasan 2
kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat 4
tidur
Lingkungan Dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
1.Pembedahan Dalam 48 jam 2
48 jam atau tidak menjalani 1
sedasi/Anestesi
pembedahan/sedasi/anestesi

19
 Penggunaan multiple:sedatif,obat 3
Hipnosis,Barbiturat,anti pencahar,Diuretik,Narkose
2.Penggunaan
Medisa/Mentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Kategori Resiko Jatuh Pada Anak :
Score 7-11 :Resiko Rendah
Score >12 :Resiko Tinggi.
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat
transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Pencegahan resiko jatuh
pada anak.
a. Resiko Rendah
1) lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2) Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur terpasang baik.
3) Ruangan rapi.
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan. v. Pencahayaan yang adekuat
5) Alat bantu berada dalam jangkauan
6) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar viii. Pantau efek obat-
obatan
7) Pantau status mental pasien
8) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Resiko Sedang
1) Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah ii. Pasanglah gelang
khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh.
2) Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)
3) Sandal anti licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
a. Resiko Tinggi
5) Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang ii. Libatkan
keluarga
6) Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
7) Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila
memungkinkan
8) Nilai kebutuhan akan :fisioterapi dan terapi okupasi.
9) Asesmen awal resiko jatuh harus diselesaikan dalam waktu 5 menit sejak
admission serta asesmen ulang resiko jatuh harus dilakukan tiap 8 jam.
c. Asesmen Nyeri
Tata laksana asesmen nyeri dilakukan sebagai berikut :
1) Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.
2) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

20
 pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10.
a) 0 = tidak nyeri
b) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

NUMERIC RATING SCALE

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
 0 = tidak nyeri
 1 - 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
 4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah
tersenyum cemberut - menangis).

d) Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen

nyeri menggunakan FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability
Scale)

PARAMETER
KATEGORI 0 1 2
Sering untuk cemberut
Tidak ada Sesekali konstan,rahang ditarik,tidak
Wajah ekspresi meringis/mengerutkan tertarik bergetar dagu
kening
Kaki Normal posisi Tidak Menendang atau kaki
atau santai nyaman,gelisah,tegang

21
 Aktivitas Berbaring Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku
dengan maju mundur,tegang
tenang,posisi
normal,bergerak
dengan mudah

Menangis Tidak ada Erangan atau Menangis

teriakan (terjaga rengekan,keluhan terus,teriakan/isak
atau tentram) sesekali tangis,sering keluhan

Diyakinkan untuk Sulit untuk

menyentuh konsul/kenyamanan/sedan
Consolabilitas Konten,santai
g
Score 0 :Tidak Nyeri
1-3 :Nyeri Ringan
4-6 :Nyeri Sedang
7-10 :Nyeri Hebat

3) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

kepada pasien.
4) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri.
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
5) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien.
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
7) Tatalaksana nyeri :
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
a) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun.

22
 b) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
c) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri.
d) Nilai ulang efektifitas pengobatan.
e) Tatalaksana non-farmakologi :
 Berikan heat / cold pack
 Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.
 Distraksi / pengalih perhatian.

8) Berikan Edukasi Kepada Pasien Dan Keluarga Mengenai :

a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
b) Menenangkan ketakutan pasien.
c) Tatalaksana nyeri.
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah.
d. Asesmen individual pada pasien yang rentan
F. Asesmen Pasien Tahap Terminal (Akhir Kehidupan)
1) Pengertian
a) Keadaan Terminal
Adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal sehat tidak tidak ada harapan
lagi bagi si sakit untuk sembuh. Keadaan sakit itu dapat disebabkan oleh suatu
penyakit atau suatu kecelakaan.
b) Kematian
Adalah suatu pengalaman tersendiri, dimana setiap individu akan
mengalami/menghadapinya seorang diri, sesuatu yang tidak dapat dihindari, dan
merupakan suatu kehilangan.
2) Tahap-tahap Menjelang Ajal
Kubler-Rosa (1969), telah menggambarkan/ membagi tahap-tahap menjelang ajal
(dying) dalam 5 tahap, yaitu :
a) Menolak/Denial
Pada fase ini, pasien/klien tidak siap menerima keadaan yang sebenarnya terjadi,
dan menunjukkan reaksi menolak. Timbul pemikiran-pemikiran seperti :
“Seharusnya tidak terjadi dengan diriku, tidak salahkah keadaan ini?”.
Beberapa orang bereaksi pada fase ini dengan menunjukkan keceriaan yang palsu
(biasanya orang akan sedih mengalami keadaan menjelang ajal).

23
 b) Marah/Anger
Kemarahan terjadi karena kondisi klien mengancam kehidupannya dengan segala
hal yang telah diperbuatnya sehingga menggagalkan cita-citanya. Timbul pemikiran
pada diri klien, seperti :
“Mengapa hal ini terjadi dengan diriku?”
Kemarahan-Kemarahan tersebut biasanya diekspresikan kepada obyek-obyek
yang dekat dengan klien, seperti:keluarga, teman dan tenaga kesehatan yang
merawatnya.
c) Menawar/bargaining
Pada tahap ini kemarahan baisanya mereda dan pasien malahan dapat
menimbulkan kesan sudah dapat menerima apa yang terjadi dengan dirinya. Pada
pasien yang sedang dying, keadaan demikian dapat terjadi, seringkali klien berkata
: “Ya Tuhan, jangan dulu saya mati dengan segera, sebelum anak saya lulus jadi
sarjana”.

d) Kemurungan/Depresi
Selama tahap ini, pasien cenderung untuk tidak banyak bicara dan mungkin
banyak menangis. Ini saatnya bagi perawat untuk duduk dengan tenang
disamping pasien yang sedangan melalui masa sedihnya sebelum meninggal.
e) Menerima/Pasrah/Acceptance
Pada fase ini terjadi proses penerimaan secara sadar oleh klien dan keluarga
tentang kondisi yang terjadi dan hal-hal yang akan terjadi yaitu kematian. Fase ini
sangat membantu apabila kien dapat menyatakan reaksi-reaksinya atau rencana-
rencana yang terbaik bagi dirinya menjelang ajal. Misalnya: ingin bertemu dengan
keluarga terdekat, menulis surat wasiat, dan sebagainya.
3) Type-type Perjalanan Menjelang Kematian
Ada 4 type dari perjalanan proses kematian, yaitu :
a) Kematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu adanya perubahan yang
cepat dari fase akut ke kronik.
b) Kematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui, baisanya terjadi pada
kondisi penyakit yang kronik.
c) Kematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum pasti, biasanya terjadi
pada pasien dengan operasi radikal karena adanya kanker.
d) Kemungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu. Terjadi pada pasien dengan sakit
kronik dan telah berjalan lama.
4) Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
a) Kehilangan Tonus Otot, ditandai :
 Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
 Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek menelan.
 Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea, muntah, perut

24
 kembung, obstipasi dan sebagainya.
 Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
 Gerakan tubuh yang terbatas.
b) Kelambatan dalam Sirkulasi, ditandai :
 Kemunduran dalam sensasi.
 Cyanosis pada daerah ekstermitas.
 Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan
hidung.
c) Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
 Nadi lambat dan lemah.
 Tekanan darah turun.
 Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
d) Gangguan Sensori
 Penglihatan kabur.
 Gangguan penciuman dan perabaan.
 Variasi-variasi tingkat kesadaran dapat dilihat sebelum kematian, kadang-
kadang klien tetap sadar sampai meninggal. Pendengaran merupakan sensori
terakhir yang berfungsi sebelum meninggal
5) Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal
a) Pupil mata melebar.
b) Tidak mampu untuk bergerak.
c) Kehilangan reflek.
d) Nadi cepat dan kecil.
e) Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
f) Tekanan darah sangat rendah
g) Mata dapat tertutup atau agak terbuka
6) Tanda-tanda Meninggal secara klinis
a) Secara tradisional, tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat melalui
perubahan-perubahan nadi, respirasi dan tekanan darah. Pada tahun 1968,
World Medical Assembly, menetapkan beberapa petunjuk tentang indikasi
kematian, yaitu :
b) Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total.
c) Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.
d) Tidak ada reflek.
e) Gambaran mendatar pada EKG.
7) Macam Tingkat Kesadaran/Pengertian Pasien dan Keluarganya Terhadap
Kematian.
Strause et all (1970), membagi kesadaran ini dalam 3 type :
a) Closed Awareness/Tidak Mengerti
Pada situasi seperti ini, dokter biasanya memilih untuk tidak memberitahukan
tentang diagnosa dan prognosa kepada pasien dan keluarganya. Tetapi bagi
perawat hal ini sangat menyulitkan karena kontak perawat lebih dekat dan

25
 sering kepada pasien dan keluarganya. Perawat sering kal dihadapkan
dengan pertanyaan-pertanyaan langsung, kapan sembuh, kapan pulang, dsbg.
b) Matual Pretense/Kesadaran/Pengertian yang Ditutupi
Pada fase ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk menentukan
segala sesuatu yang bersifat pribadi walaupun merupakan beban yang berat
baginya.
c)Open Awareness/Sadar akan keadaan dan Terbuka
Pada situasi ini, klien dan orang-orang disekitarnya mengetahui akan adanya
ajal yang menjelang dan menerima untuk mendiskusikannya, walaupun
dirasakan getir. Keadaan ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk
berpartisipasi dalam merencanakan saat-saat akhirnya, tetapi tidak semua
orang dapat melaksanaan hal tersebut.
7) Bantuan Yang Dapat Diberikan
a) Bantuan Emosional
b) Bantuan Memenuhi Kebutuhan Fisiologis
 Kebersihan Diri
 Mengontrol Rasa Sakit
 Membebaskan Jalan Nafas
 Bergerak
 Nutrisi
 Eliminasi
 Perubahan Sensori
c) Bantuan Memenuhi Kebutuhan Sosial
d) Bantuan Memenuhi Kebutuhan Spiritual
b. Asesmen Rencana Pemulangan Pasien
1) Persiapan Pasien Pulang Meliputi :
a) Administrasi
Yang harus diselesaikan saat akan pulang adalah perawat / petugas
administrasi ruangan melaporkan pasien keluar perawatan sembuh kebagian
administrasi medis paling lambat pukul 12.00. Bila pasien PC keluar
perawatan, perawat koordinasi dengan bagian yang terkait yang menunjang
pelayanan perawatan, seperti :
 Kwitansi pemakaian obat-obatan
 Kwitansi pemeriksaan laboratorium
 Kwitansi photo rontgen
 Perincian biaya tindakan dokter, perawatan dll
 Perincian biaya konsultasi dokter spesiali,gizi dll
 Merinci jumlah biaya perawatan selama dirawat
Bila pasien pulang sebelum pukul 12.00 (Chek Out) laporan ke bagian Gizi,
untuk
pengurangan makannya / menunya.
b) Petunjuk Pulang

26
 Perawat / petugas memberitahu pasien / keluarga, bahwa pasien boleh
pulang, selanjutnya memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarganya
tentang :
 Cara pemakaian obat dan pantau reaksinya.
 Cara pemakaian diit
 Waktu dan tempat kontrol sesuai dengan jadwal dokter praktek di poli dan
di luar.
 Cara penyelesaian pembayaran
c) Serah Terima Dokumen/Hasil Penunjang/Sisa Obat
Berkas rekam medis pulang perawatan harus diserahkan 1 x 24 jam setelah
tanggal keluar, bila belum lengkap berkas rekam medis segera dilengkapi
paling lambat 14 hari berkas rekam medis sudah harus dikembalikan.
2) Pasien Pulang Dalam Keadaan Sembuh
a) Yang harus dilaksanakan dokter :
 Surat keluar perawatan
 Surat keterangan istirahat dokter
 Surat kontrol ke poli yang terkait
 Dokter mengisi resume medis, yang dapat menyusul selambat – lambatnya
14 hari setelah pasien pulang, untuk kepentingan asuransi
 Membuat resep obat untuk pengobatan lanjutan dirumah sampai pasien
kontrol
 Untuk pasien tertentu di berikan surat konsultasi yang terkait dengan
penyakit
 pasien, misalnya bag. Gizi, fisiotherapi, psikiatri
b) Yang harus di kerjakan perawat:
 Perawat / petugas administrasi ruangan melapor pasien keluar perawatan
sembuh ke bagian administrasi medis paling lambat pukul 12. 00. Bila pasien
partikelir keluar perawatan, perawat koordinasi dengan bagian terkait yang
menunjang pelayanan perawatan, seperti :
- Kwitansi pemakaian obat – obatan
- Kwitansi pemerikasaan laboratorium
- Kwitansi photo rontgen
- Perincian biaya tindakan dokter, perawat dan lain – lain
- Perincian biaya konsulatasi dokter spesialis, gizi, dan lain-lain.
Bila pasien anggota TNI / keluarga prosedur diatas tidak di laksanakan,
langsung ke prosedur di bawah ini :
Perawat memberitahu keluarga Pasien, bahwa pasien boleh pulang.
Selanjutnya perawat menyiapkan obat – obat yang di bawa pulang pasien
serta surat kontrol. Sebelum Pulang Keluarga Pasien Di Beri Penyuluhan
Tentang :
a) Cara pemakaian obat dan memantau reaksinya
b) Cara pemberian diet makanan

27
 c) Waktu dan tempat kontrol sesuai dengan jadwal baik di klinik anak atau
praktek dokter
Bila pasien pulang sebelum pukul 12.00 Laporan ke bagian gizi untuk
pemberhentian diet pasien.
Apabila pasien perusahaan /tanggungan, perincian biaya perawatan yang di
lampirkan perincian pemeriksaan/ tindakan penunjang, dikirim ke bagian terkait
guna di teruskan ke perusahaan yang bersangkutan.
3) Pasien Pulang Paksa
a) Keluarga Pasien Mengutarakan Permintaan Pada Dokter / Perawat Bahwa
Pasien/ Keluarga Ingin Keluar Perawatan (Pulang). Dokter Belum Menyatakan
Bahwa Pasien Tersebut Diperboleh Pulang Perawatan (Belum Sembuh)
b) Dokter / Perawat Memotifasi Keluarga Pasien Supaya Tidak Pulang Sebelum
Dinyatakan Sembuh Dengan Menjelaskan Kemungkinan – Kemungkinan Yang
Terjadi Bila Keluarga Tetap Memaksa Pulang
c) Bila Keluarga Pasien Tetap Menginginkan Untuk Pulang, Di Beri Penjelasan
Bahwa Keluarga Harus Menanda Tangani Surat Pernyataan Pulang Paksa
Atas Permintaan Sendiri Yang Diketahui Oleh Dokter Yang Merawat/ Dokter
Jaga
d) Dokter Yang Merawat Mengisi Resume Medis Yang Ada Pada Lembar Data
Pasien
e) Dokter Menanda Tangani Rincian Biaya Perawatan Bila Pasien Partikelir
f) Dokter Membuat Resep Obat Untuk Di Rumah Bila Obat Dari Rumah Sakit
Sudah Habis
g) Perawat Melaporkan Ke Bagian Administrasi Medis Bahwa Pasien Pulang
Paksa
h) Bila Pasien Partikelir Perawat Berkoordinasi Dengan Bagian Yang Terkait Untuk
Pembuatan Rincian Biaya Tindakan, Pemeriksaan Dan Obat – Obat Yang Di
Pakai Oleh Pasien, Seperti :
 Rincian Biaya Pemakaian Obat – Obatan
 Rincian Biaya Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, Foto Rontgen )
 Rincian Biaya Tindakan Dokter, Perawat, Dll.
 Rincian Biaya Kamar Perawatan
i) Perawat Menyiapkan Obat – Obat Untuk di bawa pulang serta surat kontrol.
j) Perawat memberikan penyuluhan kepada keluarga pasien tentang :
 Cara Pemberian Obat Dan Memantau Reaksinya
 Cara Pemberian Diet Makanan
 Waktu Dan Tempat Kontrol Sesuai Jadwal Baik Di Klinik Anak Maupun
Praktek Dokter.
k) Bila Pasien Pulang Sebelum Pukul 12.00, Laporan Ke Bagian Gizi Untuk
Pemberhentian Diet Pasien.
l) Apabila Pasien Askes, Fotocopy Kartu Askes Dan Surat Jaminan Asli Yang Telah
Di Tanda Tangani Oleh Peserta/ Pasien Dan Dokter Yang Merawat Beserta
Catatan Pemakaian Obat / Alat Di Serahkan Ke Kantor Pengendali Askes.

28
 m)Apabila Pasien swasta Jaminan Perusahaan Perincian Biaya Perawatan Dan
Lampiran Rincian Penunjang Beserta Surat Jaminan Perusahaan Yang Di
Lampiri Resume Medis Di Kirim Ke Bagian Terkait Untuk Di Teruskan Ke Bagian
Penagihan Rumah Sakit.
2. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu untuk menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
untuk rencana pemulangan dari rumah sakit, yaitu berupa asesmen ulang untuk
menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk rencana pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
a. Berikan penjelasan kepada pasien untuk mengenali perbedaan karakteristik dari
pengobatan dengan tepat
b. Berikan informasi tentang nama generik dan merk dagang setiap obat
c. Berikan penjelasan tentang tujuan dan aksi setiap obat
d. Berikan penjelasan kepada pasien tentang dosis, lokasi dan lama pemberian setiap
obat
e. Berikan penjelasan kepada pasien tentang penggunaan obat yang tepat
f. Evaluasi kemampuan pasien dalam melakukan pengobatan
g. Instruksikan pasien untuk mengikuti prosedur sebelum pengobatan dengan tepat
h. Berikan penjelasan tentang apa yang harus dilakukan jika dosis obat hilang
i. Berikan penjelasan kepada pasien tenang kriteria memilih obat pengganti, dosis
dan waktu dengan benar
j. Berikan penjelasan kepada pasien akibat yang akan terjadi jika mengehentikan
pengobatan
k. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek samping yang mungkin ada dari
masing-masing obat
l. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebih ataupun kurang
m. Berikan penjelasan tentang interaksi obat dan makanan yang mungkin terjadi
n. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara menyimpan obat dengan tepat
o. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam
pemberian obat
p. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan syringe dengan benar di
rumah
q. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunkan obat kadaluarsa
r. Peringatkan pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan kepada orang
lain
s. Berikan informasi tentang penggantian obat
t. Berikan penguatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim kesehatan lain.
u. Libatkan keluarga / orang terdekat.
3. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
4. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
5. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
6. Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan
pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan.

29
30