PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Komite mutu merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi

rumah sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka meningkatn
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan pembangunan dan
pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga rumah sakit dapat
mengikuti perkembangan serta perubahan yang ada.

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
dan perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan sarana
pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan
perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut. Untuk meningkatkan mutu
pelayanannya secara terencana sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat
maka dibentuklah Komite Mutu Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam komite mutu
adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi dalam peningkatan mutu rumah
sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan
menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait.

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit, Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Kepmenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit, Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit, serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit dan memberikan keselamatan bagi pasien Agar upaya
peningkatan mutu di RS dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
disusunlah Pedoman Organisasi Komite Mutu yang dapat menjadi pedoman dalam
melaksanakan kegiatan Komite Mutu di RS

B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu adalah:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite mutu RS.
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu RS.

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI

Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu RSmeliputi:
1.Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) Usulan dari unit ruamh sakit,
2) Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu, diusulkan ke direksi
3) Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) Pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran
keselamatan pasien dan
indikator JCI library of measure
c.Kamus Profil Indikator mutu
d. Sosialisasi indikator mutu
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu
g. Validasi indikator mutu
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
i. Analisis data indikator mutu
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan
k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe dengan RS
l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, madding dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
n. Pelaporan ke direksi.

2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman, panduan

dan SPO tentang pengelolan layanan organisasi Komite Mutu rumah sakit
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway
5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien.
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif:
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
9. Mmonitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu.

BAB VI
URAIAN JABATAN
Uraian Tugas dan Wewenang
A. Ketua Komite Mutu
1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu
2. Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
a. Wakil Ketua Komite Mutu
b. Sekretaris Komite Mutu
c. Anggota Komite Mutu
d. QLC (Quality Link Champion)
4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan programprogram Komite Mutu di
Rumah Sakit
5. Uraian Tugas:
a. Membuat rencana program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit.
b.Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah
sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator mutu rumah sakit dengan
perumahsakitannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
benchmarking internal dan eksternal.
e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang mutu.
f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu.
g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara
pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu.
h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program
mutu.
i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan
anggota komite mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit.
j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa sehingga
mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
k. Memberikan masukan kepada direktur utama tentang pengelolaan Komite Mutu
rumah sakit.
1. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu di
rumah sakit.
m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu.
n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di
rumah sakit.
o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu rumah
sakit.
q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian
program pekerjaan di Komite Mutu.
r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit Mutu
Rumah Sakit.
s. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di Komite
Mutu.
t. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu.
u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota dibawah
koordinasi ketua mutu.
v. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
w. Memastikan sasaran mutu Departemen Quality Management dimonitoring setiap
bulan.
x. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal satu tahun sekali.
y. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
z. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.
aa. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
bb. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Komite Mutu
kepada Direktur Utama.
cc. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.

dd. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah
sakit.
ee. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Komite Mutu.
ff. Monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja dari Komite Mutu.
gg. Melakukan laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada
Direktur Utama
6. Tantangan Utama: Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien.
7. Wewenang:
a. Memberikan masukan dan saran tentang penyelenggaraan tata kelola komite mutu
kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c.Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menyetujui penilaian dalam DP 3 untuk staf komite mutu.
e. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan.
f. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait.
g. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
h. Merekomendasi, memaraf, dan menanda tangani surat serta dokumen dinas sesuai
dengan ketentuan.
i. Memberi izin dan atau menyetujui cuti bawahan.

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas:
- 2 (dua) orang, yaitu Wakil Ketua Komite Mutu dan Sekretaris Mutu
- 6 (enam) orang Anggota Komite Mutu
- 46 (empat puluh enam) orang Quality Link Champions
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
- Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah Sakit.

9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan.
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di
masing-masing unit.
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis.
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveillance
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- Dokter
- Masa kerja minimal 5 (lima) tahun
- Usia minimal 30 (tiga puluh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III B
- Pernah menduduki jabatan setingkat Kepala Bagian
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam
tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Menguasai manajemen rumah sakit
b. Menguasai manajemen komite mutu
c. Menguasai manajemen mutu rumah sakit
d. Menguasai manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
13. Hak Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS
14. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan komite mutu
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas masing-
masing
c. Hasil-hasil pelaksanaan program komite mutu
d. Hasil penilaian kinerja pegawai
e. Laporan program komite mutu

B. WAKIL KETUA KOMITE MUTU

1.Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Mutu
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
a. Sekretaris Komite Mutu
b. Anggota Komite Mutu
c. QLC (Quality Link Champion)
4. Tugas Pokok Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, dan mengevaluasi pelaksanaan programprogram
mutu di Rumah Sakit
5. Uraian Tugas
a. Membantu Ketua Komite dalam pembuatan rencana program mutu sesuai dengan
strategi rumah sakit.
b. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan implementasi dan pengembangan
system manajemen mutu rumah sakit.
c. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan dan memastikan program indikator
mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai
target.
d. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi benchmarking internal dan eksternal.
e. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di
Komite Mutu.
f. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu.
g. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran mutu sesuai program mutu.
h. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada Sekretaris dan
Anggota Komite Mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit
i. Membantu Ketua Komite dalam mengelola dan mengembangkan system
manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan
oleh direksi.
j. Membantu Ketua Komite dalam menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit.
k. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di
rumah sakit.
l. Membantu Ketua Komite dalam proses pengendalian dokumen internal maupun
eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul
yang berlaku.
m. Membantu Ketua Komite dalam memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan
sistem manajemen mutu rumah sakit.
n. Membantu Ketua Komite dalam menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan
untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu.
o. Membantu Ketua Komite dalam menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di unit mutu rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di Komite
Mutu.
q. Membantu Ketua Komite dalam melakukan penilaian kinerja di unit mutu.
r. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Sekretaris dan Anggota dibawah
koordinasi Ketua Mutu.
s. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja
Komite Mutu.
t. Membantu Ketua Komite dalam memastikan sasaran mutu Departemen Quality
Management dilakukan monitoring setiap bulan.
u. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal 1 (satu) tahun
sekali.
v. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik
pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir).
w.Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu
dengan persetujuan direktur.
x. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama.
y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu kepada
Direktur Utama
z. Membantu Ketua Komite dalam melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah
sakit.
aa. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakankegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan mutu rumah sakit.
bb. Membantu Ketua Komite dalam monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja
dari komite mutu.
cc. Membantu Ketua Komite dalam melakukan laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama

6. Tantangan Utama Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan

program komite mutu dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu
b. Mewakili kegiatan Ketua Komite Mutu
8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
- Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil kerja.
b. Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan
program kerja.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan.
e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di
masing-masing unit.
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik,
clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis.
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveillance
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu
unit.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- Dokter
- Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
- Usia minimal 25 (dua puluh lima) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam
tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Manajemen Rumah Sakit
b. Manajemen Komite Mutu
c. Manajemen Mutu Rumah Sakit
d. Managemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

C. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Wakil Komite Mutu
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung
4. Tugas Pokok:
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal pengontrolan
kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan komite
mutu
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu
dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris.

5. Uraian Tugas
a. Membuat rencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah
sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di komite mutu.
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran mutu.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program mutu
dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada
indicator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah sakit
j. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu di
rumah sakit.
k. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian
program pekerjaan di komite mutu.
l. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di
rumah sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan
sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
n. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem Manajemen
Mutu Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit mutu
rumah sakit.
p. sakit.
q. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua mutu.
r. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program kerja komite mutu
s. Melaksanakan pelaporan Sasaran Mutu Departemen Quality Manajemen
dimonitoring setiap bulan.
t. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran mutu seluruh departemen minimal 1
(satu) tahun sekali.
u. Menyiapkan pelaksanaan proses verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang
direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, Instruksi Kerja, dan catatan mutu
(formulir).
v. Menyusun hasil evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama dari
unit rumah sakit.
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu
kepada direktur utama
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
Y Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan
eksternal.
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit.
aa. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan
yang terkait dengan bidang tugas komite mutu.
bb. Menyusun hasil pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari
komite mutu.
cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada
direktur utama.
6. Tantangan Utama Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan
program komite mutu dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit sesuai
yang tercantum di dalam tugas komite mutu.
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Wakil Komite
Mutu.

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan mutu rumah sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b.Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan.
d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
masing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen, koordinasi terkait panduan
praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveillance
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
n. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan sekali
dari unit tersebut.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- S1 Bidang Kesehatan
- Masa kerja minimal 5 (lima) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam
Tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Menguasai Manajemen Mutu
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data mutu
c. Menguasai manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12. Karakter Personal

a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

D. ANGGOTA KOMITE MUTU

1. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
4. Tugas Pokok

a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam hal

pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan komite
mutu.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu
dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota.

5. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi
rumah sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu Rumah
Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator sasaran mutu.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu
sesuai program mutu dari seluruh unit rumah sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrument
penunjang pada indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah
sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen mutu di rumah sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapim dengan Direksi tentang indikator sarmut di rumah
sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan system manajemen
mutu rumah sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua mutu.
l. Melaksanakan bersama Tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program
kerja komite mutu.
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan
yang terkait dengan bidang tugas komite mutu.

6. Tantangan Utama Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu

rumah sakit sesuai dengan indikator mutu rumah sakit.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Mutu
b. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit sesuai dengan apa yang
tercantum di dalam tugas komite mutu

8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian
pekerjaan.
c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
d.Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
masing unit.
e. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktek klinik, audit klinis,
clinical pathway, dan peningkatan mutu medis.
f. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan monev PPI dan
surveilance.
g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
h. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
k. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
l. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
m. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1 (satu) bulan
sekali dari unit tersebut.

E. QUALITY LINK CHAMPIONS (QLC)

1. Nama Jabatan : Quality Link Champions (QLC)
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
4. Tugas Pokok:
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran mutu
rumah sakit tiap-tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu
dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak dalam komite mutu.
5. Uraian Tugas:
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program mutu sesuai dengan strategi
rumah sakit di Unit Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen mutu rumah sakit di Unit
Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan
pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait Unit Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran mutu.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control mutu di rumah sakit untuk
melaksanakan program mutu pasien sesuai tata kelola mutu.
g. Melaksanakan pelaporan indikator sasaran mutu rumah sakit di Unit Quality Link
Champions.
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran mutu di unit.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program mutu
dan target indikator.
j. Melakukan koordinasi, sosialisasi dan kerjasama dengan staf unit dalam rangka
kegiatan mutu rumah sakit.
k. Memberikan arahan kepada staf terkait program mutu.
l. Melaksanakan kebijakan, panduan/pedoman, petunjuk tehnik dan prosedur tentang
program mutu di rumah sakit.

m. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan penerapan program mutu rumah sakit.

n. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu di unit.
o. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien.
p. Melaksanakan monitoring insiden mutu setiap bulan di unit.
q. Membuat laporan dan rekomendasi serta tindak lanjut terkait insiden mutu.
r. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun
insidental dalam pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit.
s. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit.
t. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas Quality Link Champions mutu di rumah sakit sesuai tatakelola
mutu.
u. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja kegiatan
mutu di masing-masing unit.
v. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit
Champions ke Ketua Komite Keselamatan Pasien.

6. Tantangan Utama: Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan

program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit.
7. Wewenang:
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu.
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit sesuai
yang tercantum di dalam tugas Quality Link Champions Komite Mutu.
8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing
b. Training:
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan.
b. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam
pelaksanaan program kerja.
c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat pimpinan.
d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktek klinik, audit klinis,
clinical pathway, dan peningkatan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinadi terkait pembahasan monev PPI dan
surveilance.
f. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
g. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja.
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja.
k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi.
l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan sekali
dari unit tersebut.

10. Persyaratan Jabatan:

a. Persyaratan Primer
- Minimal D3
- Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam
Tim.

11. Kompetensi Bidang

a. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Gugus kendali mutu
12.Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai
pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi.

PERTEMUAN/RAPAT
1. Rapat Komite Mutu 1 (satu) minggu sekali dijadwalkan hari Selasa/Kamis. Rapat
membahas tentang kegiatan kerja pada minggu berjalan dan minggu yang akan
datang.
2. Rapat Bulanan Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali.
a. Di jadwalkan pada minggu ke 4 (empat) setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu pada bulan berjalan,
penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah di Komite Mutu, rencana kerja serta
sosialiasi kegiatan/ kebijakan terbaru di rumah sakit.
3. Rapat Koordinasi Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali.
a. Di jadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5 (lima) bulan
berikutnya.
b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang QLC dan unit kerja lain untuk
pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan Komite Mutu.
4. Rapat Pimpinan (Rapim)/ tinjauan manajemen
a. Rapat komite dengan pimpinan rumah sakit membahas tentang indicator mutu,
usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut
b. Rapat komite dengan unit terkait yang diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali
dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medik, Komite PPI, Komite
Keperawatan dan para pimpinan bagian rumah sakit agar para pimpinan rumah sakit
lebih memahami proses terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan
kendala.

5. Rapat Insidentil Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat
diselenggarakan baik secara internal Komite Mutu maupun mengundang atau dihadiri
unit lain sesuai dengan kebutuhan.

PELAPORAN
A. Laporan Bulanan

1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator mutu dari unit ke
Komite Mutu
2. Laporan indikator mutu dari Komite Mutu ke direktur
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, solusi dan
tindak lanjut ke direktur

B. Laporan Tri Bulanan

1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator mutu, usulan, pencapain,
permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program komite
mutu, permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Utama

C. Laporan Tahunan Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Mutu meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang mutu
2.Laporan Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan Sasaran
Keselamatan Pasien)
3.Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan Pasien,
investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Laporan surveilance, monitoring dan evaluasi PPI
8. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak

9. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan
staf)
10.Laporan hasil kegiatan program mutu lainnya
11.Laporan hasil capaian kegiatan dibandingkan dengan program yang telah disetujui
dalam RKA tahun yang telah berjalan
12.Laporan permasalah pelaksanaan program kegiatan mutu
13. Laporan rekomendasi
14. Tindak lanjut

PENUTUP
Demikian Pedoman Organisasi Bidang Komite Mutu ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good Corporate
Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan
revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit.
Tweet
Subscribe to receive free email updates:

Related Posts :
 KEBIJAKAN TINDAKAN INVASIF DAN TINDAKAN NON INVASIF SURAT
KEPUTUSAN DIREKTUR RS NOMOR ......../......../....... TENTANG KEBIJAKAN TINDAKAN
INVASIF DAN TINDAKAN NON INVASIF DIREKTUR R… Read More...

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN KOMA DAN PASIEN DENGAN ALAT BANTU HIDUP
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR .........../......../........ TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN KOMA DAN PASIEN DENGAN AL… Read More...

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS

NOMOR......../......./........ TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI
DIREKTUR RUMAH SAKIT … Read More...

KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

(DPJP), PERAWAT, DAN PEMBERI PELAYANAN YANG LAIN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT NOMOR ........../......../...... TENTANG KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN OLEH
DOKTER PENANGGUNG JAWAB … Read More...

KEBIJAKAN TATA LAKSANA RESUSITASI KEPUTUSAN DIREKTUR RS

NOMOR…./…./…. TENTANG KEBIJAKAN TA… Read
More...
0 Response to "PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT"
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Cari Artikel

Postingan Populer
PANDUAN INSTALASI STERILISASI PUSAT (CSSD)
PANDUAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI RUMAH SAKIT
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : 412//Dir-SK/XII/2016 TENTANG PANDUAN
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDU KASI RUMAH SAKIT DIREK...
PANDUAN POLA KETENAGAAN RUMAH SAKIT
PEDOMAN PENYIMPANAN OBAT RUMAH SAKIT
KEBIJAKAN PENETAPAN KRITERIA RISIKO AKIBAT DAMPAK RENOVASI ATAU PEKERJAAN
PEMBANGUNAN (KONSTRUKSI) BARU DAN PENETAPAN PEMANTAUAN KUALITAS UDARA
Copyright 2016 Akreditasi Rumah Sakit MPOLicensed by Buku Tahu
Powered by Blogger.com