FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga : Tn. O

2. Alamat : Desa Tomeyang, Gorontalo

__________________________________ : ____________________

3. Komposisi Keluarga :

NAMA TEMPAT,
JENIS
NO (AKHIR, HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
DEPAN) LAHIR
1. Tn. O L Suami Gorontalo Supir Smp
2. Ny. A P Istri Gorontalo IRT Smp
3. Nn. N P Anak Gorontalo Siswa Sma
4. An. J L Anak Gorontalo Siswa SD
5. An. R P Anak Gorontalo Siswa -
6. An. V P Anak Gorontalo Siswa -

4. Genogram
5.

1
6. Tipe Bentuk Keluarga : Keluarga Tn. O merupakan tipe keluarga inti (Nuclear Family) yang
terdiri atas ayah (Tn. O), ibu (Ny. A), dan anak (Nn. N, An. J, An. R, dan An. V). Semua tinggal
serumah.

7. Latar Belakang Budaya (Etnis)

6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
Keluarga Ny. A menganut suku bangsa Gorontalo.

6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
Keluarga Tn.O tinggal di daerah diperkampungan, rumah Tn.O dekat dengan persawahan.

6.3. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan-

kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
Kegiatan keagamaan : Tn.O dan keluarga jarang mengikuti kegiatan keagamaan dikarenakan
mayoritas agama yang ada di daerahnya adalah non muslim.
Kegiatan sosial : keluarga Tn.O baik, menjalankan etika norma dalam berperilaku dalam
keluarga maupun masyarakat.
Budaya : Tn.O dan keluarga masih aktif mengikuti kegiatan masyarakat seperti ....... ,
Rekreasi : untuk rekreasi keluarga Tn.O sangat jarang atau bahkan tidak pernah pergi
berekreasi dikarenakan Tn.O sangat sibuk bekerja
Pendidikan : pendidikan anak di keluarga Tn.O berjalan dengan lancar namun kendala yang
dialami Tn.O takut untuk tidak bisa melanjutkan pendidikan anaknya ke jenjang yang lebih
tinggi.
6.4. Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.
Keluarga Tn. O tidak melakukan diet apapun, dan berbusana sesuai agama yang di anut.
6.5. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau ”modern”. Sebutkan.

6.6. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

Bahasa komunikasi yang digunakan adalah bahasa indonesia dan Gorontalo.

6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
Jika anggota keluarga yang sakit, dalam hal ini sakit yang masih bisa ditolerir dan tidak

mengharuskan untuk mendapatkan untuk mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan, Ny.

A hanya membeli obat di kios, tetapi jika keadaan yang cukup dan perlu perawatan tenaga

kesehatan maka Ny. A langsung pergi ke puskesmas atau perawat desa.

8. Identifikasi Religius

7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka.
Jelaskan.
Ny. A dan keluarganya tidak ada perbedaan dalam praktik keagamaannyaa

7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-
organisasi keagamaan lain. Jelaskan.
Ny. A dan keluarga jarang ikut serta dalam kegiatan keagamaan dikarenakan perbedaan
keyakinan

7.3. Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

Ny. A dan seluruh keluarganya menganut agama islam

2
 7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan
keluarga terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
Ny. A dan keluarga percaya bahwa sakit yang dideritanya merupakan ujian dan Allah dan ia
yakin akan mendapat pertolongan dariNya.
9.

3
 10. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1. Status Ekonomi

Jumlah Pendapatan per Bulan : Rp. 1.000.000,-
Jumlah Pengeluaran per Bulan : Rp. 850.000,-
Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:
ya tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

9.1. Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.

Ny. A dan keluarga mengatakan bahwa saat ada waktu luang ia gunakan untuk menonton tv

di rumah

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Ny. A dan keluarga termasuk kedalam tahap keluarga dengan anak remaja

13. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
Ny. A dan Tn. O masih belum bisa melakukan tugas perkembangan yang memberikan kebebasan
terhadap tanggung jawab anak dikarenakan mereka takut jika anaknya diberikan kebebasan akan
menjadikan anaknya salah pergaulan dan bersekolah

14. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
3 bulan yang lalu Ny. A dan keluarga berduka karena ibu Ny. A meninggal dunia karena penyakit
asma

15. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam
dan saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
Dari keluarga Ny. A hubungan antara Ny. A dan kedua orang tuanya berjalan baik karena Ny. A
merupakan anak tunggal dari kedua orangtuanya. Dari keluarga Tn. O hubungan dengan orang
tuanya kurang berjalan baik dikarenakan ekonomi dari keluarga Tn. O termasuk kedalam keluarga
ekonomi menengah kebawah sehingga Tn. O dituntut bekerja untuk membantu perekonomian
keluarganya.

DATA LINGKUNGAN
16. Karakteristik Rumah

4
14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah
keluarga memiliki sendiri atau menyewa rumah ini
Luas rumah Ny. A 4 x 7 m2 , tipe rumah permanen dengan luas pekarangan 8 x 20 m 2. Lantai
rumah terbuat dari semen dengan atap rumah dari seng. Terdapat ventilasi dengan
pencahayaan yang cukup dan empat jendela dengan status rumah milik sendiri.

14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior
rumah meliputi jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-
penggunaan kamar tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan
kecukupan perabot. Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan
dan bangunan yang lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
Rumah Ny. A dan Tn. O memiliki ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur

14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan
untuk kebakaran. Jelaskan.
Keluarga Ny. A memiliki sumber air minum sendiri dengan jenis sumber air minum adalah

sumur yang berada di belakang rumahnya

14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan
handuk. Jelaskan.
Di kamar mandi keluarga Ny. A mempunyai jamban sendiri yaitu jamban leher angsa

14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai
bagi pada anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-
kebutuhan khusus mereka lainnya. Jelaskan.
Pola aktivitas dan istirahat yaitu keluarga Ny. A selalu tidur malam dengan lama sekitar 6
jam. Sedangkan anak-anak Ny. A selalu tidur dengan lama waktu sekitar 9 jam.

14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan
serangga-serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang
disebabkan oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
Di rumah keluarga Ny. A terdapat serangga-serangga terutama pada malam hari, seperti
nyamuk, dan binatang sawah yang lain.
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga
menganggap rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
Keluarga Ny. A menganggap rumah mereka cukup memadai, dan nyaman untuk bertahan
hidup.

14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka
memadai. Jelaskan
Keluarga Ny. A mengatakan bahwa dalam keluarganya ada batasan mana privasi yang boleh
dan tidak boleh diketahui oleh anggota keluaga lain. Artinya dalam hal privasi keluarga
terjaga dengan baik.
14.9.

5
 14.10. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan
rumah/lingkungan.
Keamanan rumah kurang karena rumah tidak kokoh sehingga ada risiko untuk

14.11. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.12. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan
komunitas yang lebih luas?
 Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah
polusi air). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?

 Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.3.

6
 15.4. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada
dalam lingkungan dan komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.5. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat

diakses dan bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

15.6. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.

___________________________________________________________________________

15.7. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-

fasilitas tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

15.8. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

18. Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.

___________________________________________________________________________

16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

19. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan

kesehatan?. Sebutkan tempat pelayanan kesehatannya.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
___________________________________________________________________________
7
 ___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk
Kesehatan Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?

___________________________________________________________________________

20. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan
konseling aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal:
Ikatan Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

STRUKTUR KELUARGA
21. Pola-pola Komunikasi

19.1. Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan
instruksi?
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
________________________________________________________________________
 Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

19.2. Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam

keluarga? (Langsung,
terbuka)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?.
Sebutkan.
8
 ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.3. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam

keluarga? Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola

komunikasi keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?.

Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga

20.1. Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

________________________________________________________________________
 Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?
________________________________________________________________________
 Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
________________________________________________________________________
 Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?
________________________________________________________________________

20.2. Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter,

musyawarah/
kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
________________________________________________________________________

20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak
berdaya, keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh,
kekuasaan aktif). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9
 20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

23. Struktur Peran

Struktur Peran Formal

21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
 Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

Struktur Peran Informal

21.2. Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan

peran-peran ini pada generasi sebelumnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran

tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Analisa Model Peran

21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
___________________________________________________________________________

10
 21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran
keluarga?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.9. Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran
keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
________________________________________________________________________
 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

24. Nilai-Nilai Keluarga

22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau
komunitas yang lebih luas?. Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
___________________________________________________________________________

22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
___________________________________________________________________________

22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi

nilai-nilai keluarga?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11
22.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12
FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons

23.1. Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-

individu lain dalam
keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan
psikologis anggota keluarganya?
________________________________________________________________________
 Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

23.2. Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati

oleh anggota
keluarga yang lain?
________________________________________________________________________
 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

23.3. Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
________________________________________________________________________
 Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
________________________________________________________________________

23.4. Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan
keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?
________________________________________________________________________

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5. Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?.

Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

13
26.

14
27. Fungsi Sosialisasi

24.1. Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.

________________________________________________________________________
 Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?
________________________________________________________________________

24.2. Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak
atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
 Apakah fungsi ini dipikul bersama?
________________________________________________________________________
 Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan

anak?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?.
Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

24.5. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk

bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
________________________________________________________________________

28. Fungsi Perawatan Kesehatan

25.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:

 Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
________________________________________________________________________
 Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan
perilakunya?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan
keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
________________________________________________________________________

15
________________________________________________________________________


16
  Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-
perubahan penting pada anggota yang sakit?
________________________________________________________________________
 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
________________________________________________________________________
 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
________________________________________________________________________

25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.4. Praktik diet keluarga:

 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
________________________________________________________________________
 Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,
dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?
________________________________________________________________________
 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:

 Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
________________________________________________________________________

17
  Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Di mana anggota keluarga tidur?
________________________________________________________________________

25.6. Latihan dan rekreasi:

 Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
________________________________________________________________________
 Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan
secara reguler?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________

25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?.
Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
18
25.9.

19
25.10. Praktik lingkungan:
 Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.11. Cara-cara pencegahan secara medis:

 Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.12. Praktik kesehatan gigi:

 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
________________________________________________________________________

25.13. Riwayat kesehatan keluarga:

 Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang
– diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit
ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga
lainnya.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.14.
20
25.15. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:
 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa
anggota keluarga menerima perawatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
________________________________________________________________________

25.16. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi
keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan
kesehatan yang keluarga terima?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya
dari pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.17. Pelayanan kesehatan darurat:

 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang
dewasa?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

25.18. Sumber pembiayaan:

 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.19.
21
 25.20. Transportasi untuk mendapat perawatan:
 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
________________________________________________________________________
 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
________________________________________________________________________
 Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

MEKANISME KOPING

29. Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan)
yang saat
ini terjadi pada keluarga?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

30. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

31. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah
mereka sekarang?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HARAPAN

1. Harapan Keluarga :

2. Harapan Petugas

22