Nama : Muhammad Shiddi Dwisurya

NIM : 20181030019

Pembiayaan prospektif

Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Diterapkan
Asuransi Kesehatan modern (sistem managed care). Bermanfaat untuk :

 Penyederhanaan administrasi pembayaran,

 Mendorong efisiensi biaya pelkes dan peningkatan mutu pelayanan kesehata
 Mendorong profesionalisme provider

Dibutuhkan ; komitmen regulator (Pemerintah) yang kuat dalam penerapan, sistem informasi
kesehatan yang handal dan akurat

Contoh pembayaran prospektif adalah global budget,Perdiem,Kapitasi dan case based

payment. Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem pembiayaan memiliki
kelebihan dan kekurangan.

Kelebihan dan kekurangan sistem pembayaran prospektif

Provider Pembayaran lebih adil Kurangnya kualitas Koding

sesuai dengan akan menyebabkan
kompleksitas pelayanan ketidaksesuaian proses
grouping (pengelompokkan
Proses Klaimk lebih cepat kasus)

Pasien Kualitas Pelayanan baik Pengurangan kuantitas

pelayanan

Dapat memilih provider Provider merujuk keluar /RS

dengan pelayanan terbaik lain

Pembayar Biaya administrasi lebih Memerlukan monitoring

rendah Pasca klaim

Mendorong peningkatan
sistem informasi

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia memilih menggunakan sistem pembiayaan

prospektif, alasannya :

1. Dapat mengendalikan biaya kesehatan;

2. Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar;
3. Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use;
4. Mempermudah administrasi klaim; dan
5. Mendorong provider untuk melakukan cost containment.

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case based payment)
dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode pembayaran pada program Jaminan
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur
dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan
yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. sistem
casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006 dengan nama INA-DRG
(Indonesia- Diagnosis Related Group). Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan
nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case
Based Group) yang sampai saat ini masih dipakai JKN.

Contoh Penerapan

1. Diagnostic Related Group (DRG)

Cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis penyakit
Penerapan :
 Jamkesmas (RJTL, RITL) ; Indonesia
 Medicare ; AS, Australia, Taiwan
 Program Jaminan Sosial ; Jerman, Malaysia, Thailand
2. Kapitasi
Cara pembayaran berdasarkan jumlah jiwa terdaftar/ditanggung
Penerapan : Askes sosial, Jamkesmas (RJTP) ; Indonesia
3. Perkasus / Paket
Cara pembayaran berdasarkan pengelom-pokan berbagai jenis pelayanan kesehatan menjadi
satu kesatuan
Penerapan :
 Askes sosial (RJTL, RITL) ; Indonesia
 Thailand : 30 Baht setiap berobat/perawatan
4. Per Diem
Cara pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan perhari perawatan.
Penerapan :
 Askes sosial (RITL) ; Indonesia
 Malaysia : 3 RM per diem
5. Global Budget
Cara pembayaran ke provider dengan memberikan dana untuk membiayai kegiatan selama satu
tahun. Penetapan alokasi dana dgn mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya,
kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja RS

Tantangan Implementasi Pola Prospektif (INACBGs)

 Koordinasi untuk memperoleh komitmen yang tinggi dengan pihak regulator (Pemerintah)
 Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di Indonesia
 Negosiasi Pola CBGs dengan Asosiasi RS:
o Menganalisa kecukupan pembiayaan RS
o Tercapainya pembiayaan yang efektif
 Pemanfaatan Tarif bagi RS
o pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan kesejahteraankaryawan
o Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik 
sustainabilitas program jamkes