FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jalan Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAM - Tradisional
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Victor Morando Nainggolan Tanda Tangan

NIM : 112018038/Kelompok 4

Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH., FINASIM. Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HJ Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 59 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : S1
Alamat : Jl Ampasit VI Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2018

Anamnesis

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 26 Oktober 2018 Waktu:16.40 WIB

Keluhan Utama : Mual muntah sejak 3 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

 3 minggu SMRS os mengalami mual muntah kurang lebih 4x sehari. Tidak ada nyeri ulu
hati, muntah berisi makanan dan cairan tidak mengandung darah. Muntah berwarna kuning. Pasien
mengatakan terkadang minum obat maagh, keluhan sempat membaik namun gejala kembali lagi.

1 minggu SMRS os masih mengalami mual muntah, dengan frekuensi muntah yang hampir
sama. Os juga mengeluh merasa sakit tenggorokan jika menelan, sehingga os susah makan.

1 hari SMRS os masih mengalami mual muntah dan merasa badan semakin lemas, os
mengatakan bibir dan tenggorokan terasa kering, dan merasa kesulitan berkativitas. Os juga
mengatakan ulu hati terasa panas dan kepala terasa pusing, serta badan semakin lemas. Sehingga
os memutuskan untuk pergi ke rumah sakit.

Os mengatakan mual muntah di rasakan hampir setiap hari selama 3 minggu ini. Muntah
masih berisi makanan dan cairan serta tidak ada darah, muntah biasa berwarna kekuningan. Jika
sekali muntah os mengatakan kurang lebih sekitar setengah gelas minum. Os mengatakan tidak
mengetahui apa yang mencetuskan mual muntahnya, jika keluhan muncul os hanya beristirahat
dan menunggu keluhan mereda. Os mengaku lidah tidak terasa pahit. Os mengatakan perut tidak
sakit hanya terasa kembung dan jika makan hanya mampu dalam porsi sedikit, terkadang os
mengatakan terasa panas di ulu hati terutama saat muntah. Os merasa nafsu makan menurun dan
cepat kenyang, jika makan os mengaku selalu dengan bumbu-bumbu yang pedas. Os juga mengaku
sering bersendawa. Tenggorokan dirasakan sakit saat menelan makanan dan bibir terasa kering.
Os tidak ada batuk dan tidak mengalami demam. Os mengatakan BAB tidak ada gangguan, dengan
frekuensi 1-2x/hari, tidak lunak atau pun encer dan tidak ada darah. BAK tidak ada keluhan os
mengatakan kira – kira BAK 2-3x/hari. Selama 3 minggu terakhir os mengatakan tidak pernah
makan di sembarang tempat. Riwayat Hipertensi sejak usia 55 tahun dan rutin mengonsumsi
captopril. Riwayat alergi, DM dan penyakit Jantung disangkal. Keluhan nyeri dan sesak di dada
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (+) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Arhtritis
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -

Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-Laki Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Meninggal -
Ibu - Perempuan Meninggal -
Saudara 59 tahun Laki-laki Sehat
Saudara 55 tahun Perempuan Sehat
Saudara 42 tahun Perempuan Sehat
Anak 33 tahun Laki-laki Sehat
Anak 30 tahun Laki-laki Sehat
Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Saudara
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing batu
(-) Stranguri (-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Poliuria (-) Kencing nanah
(-) Polakisuria (-) Kolik
(-) Hematuria (-) Oliguria
(-) Anuria (-) Kencing menetes
(-) Retensi urin (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Nyeri
(-) Teratur/tidak (-) Pasca menopause
(-) Gangguan haid (-) Menarche
(-) Jumlah dan lamanya (-)Gejalaklimakterum

Saraf dan Otot

(-)Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-)Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 kg
Berat tertinggi (Kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg
Tinggi Badan (cm) : 168 cm
Indeks Masa Tubuh : (60/1,682) = 21.25 (normal)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-)Akademi
(+) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
II. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Nadi : 86 kali/ menit
Suhu : 36,8 °C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : cukup
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : kuning langsat Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : lebat Pembuluh darah : tidak terlihat
Suhu raba : afebris Lembab/kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : tidak berkurang
Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada
Lain-lain : tidak ada Edema : tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : gelisah Simetri muka : simetris kiri & kanan
Rambut : lebat Pembuluh darah temporal teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa
Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tek. bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus :tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada Perdarahan :tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : tidak sianosis, agak kering, tampak pucat
Langit-langit : tidak meradang
Gigi geligi : utuh, tambalan (+) pada M1
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak ada atropi papil
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : tidak ada
Trismus : tidak ada
Selaput lendir : normal
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
 Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula kiri
Auskultasi BJ 1 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : tidak dilakukan
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bunyi usus normal
Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin
Pria
Genitalia eksterna tidak di periksa
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri

Refleks tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Kremaster - -
Refleks kulit ++ ++
Refleks patologis - -

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal 8/4/2017 pukul 16.40
Hb : 8,9 g/dL Chloride : 92 mEq/L
Ht : 28,4 % GDS : 74 mg/dL
Leukosit : 10.300/uL AST : 20
Trombosit : 157.200/uL ALT : 33
Eritrosit : 3.560.000/uL Ureum : 49
Natrium : 135 mEq/L Kreatin : 1,53
Kalium : 3,7 mEq/L

IV. RINGKASAN
Laki -laki, 59 tahun, datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 minggu SMRS. Muntah
sehari 4-5x, berisi makanan dan cairan tanpa darah. Setiap muntah sekitar setengah gelas. Nafsu
makan berkurang, badan lemas dan perut terasa kembung serta cepat kenyang. Kebiasaan makan
pedas, tenggorokan terasa nyeri saat menelan serta bibir terasa kering. BAB dan BAK normal.
Riwayat pengobatan (-), riwayat alergi obat (-).
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 170/80mmHg, suhu 36,8° C,
nadi 86x/menit, RR 22x/menit.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8,2 g/dL dan Ht 28,4 %.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Dispepsia
Dasar dispepsia ini berdasarkan sekumpulan gejala mual, muntah, dan kembung serta cepat
kenyang. Kemungkinan karena os sering makan makanan pedas. Namun masih harus
dipastikan apakah ada infeksi H. pylori ataupun adanya ulkus.
2. Hipertensi esensial grade II
Dasar hipertensi esensial grade II karena di dapatkan tekanan darah 170/80 mmHg, usia
59 tahun, dan riwayat hipertensi sejak usia 55 tahun
3. Anemia defisiensi besi
Dasar anemia defisiensi besi berdasarkan nilai Hb 8,2 g/dL, pasien ada riwayat muntah,
dan tidak ada tanda – tanda perdarahan.
DIAGNOSA BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS
1. Gastritis
Yang mendukung: Berdasarkan gejala mual muntah, rasa nyeri ulu hati
Tidak mendukung: mual muntah berulang selama 3 minggu, perut kembung dan cepat
kenyang, dan sekumpulan gejala yang dirasakan bersamaan
Ulkus peptikum
Yang mendukung: Berdasarkan gejala nyeri ulu hati
Tidak mendukung: mual muntah yang berulang, rasa kembung dan cepat kenyang, gejala
yang paling dirasakan oleh pasien jika terjadi ulkus peptikum adalah nyeri yang sangat
hebat, belum di lakukan endoskopi untuk melihat ulkus
2. White coat hypertension
Yang mendukung: tekanan darah 170/80 mmHG kemungkinan tekanan meningkat karena
pasien stress saat bertemu dokter atau lingkungan medis
Yang tidak mendukung: riwayat hipertensi sejak usia 55 tahun
3. Anemia Hemolitik
Yang mendukung: nilai Hb 8,2 g/dL
Yang tidak mendukung : tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan endoskopi untuk menyingkirkan DD ulkus peptikum
2. Pemeriksaan Urea Breath Test untuk menyingkirkan DD gastritis
3. Pemeriksaan urine dan EKG untuk melihat apakah telah terjadi kerusakan organ akibat
hipertensi
4. Pemeriksaan SI, TIBC, dan Ferritin untuk memastikan anemia defisiensi besi

RENCANA PENGELOLAAN
 Omeprazole 2x20 mg
 Captopril 3x12,5 mg p.o
 Preparat besi
PENCEGAHAN
1. Primer
- Menjaga pola makan
- Menghindari makan yang mengiritasi lambung
- Diet rendah garam
2. Sekunder
- Mengonsumsi obat teratur
3. Tersier
- Dirawat di ICU jika terdapat organ damage akibat hipertensi

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki – laki usia 59 tahun, dengan dispepsia yang manifestasinya adalah mual muntah, nafsu makan
berkurang, kembung, dan cepat kenyang, hipertensi essensial grade II dengan TD 170/80 mmHg
dan anemia dengan Hb 8,2 g/dL
PROGNOSIS:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
16