PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

031/APK/VII/2016 1/2

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Direktur,
STANDAR
PROSEDUR 15 Juli 2016
OPERASIONAL
Nugroho Adiwarso
PENGERTIAN Memulangkan pasien atau permintaan keluarga atau
pasien sendiri karena alasan tertentu bukan karena
persetujuan medis

TUJUAN Sebagai acuan petugas untuk menentukan langkah

langkah bila pasien pulang atas permintaan sendiri

KEBIJAKAN Keputusan Direktur No. 019/ APK/VII/2016 tentang

pasien pulang atas permintaan sendiri.

PROSEDUR A. Persiapan Pasien

1. Melepaskan semua alat bantu seperti infuse,
kateter urine, NGT bila tidak diperlukan
2. Penjelasan kepada pasien dan keluarga
mengenai resiko-resiko yang mungkin terjadi
B. Pelaksanaan
1. Perawat mengkonfirmasi pada dokter jaga untuk
selanjutnya menghubungi DPJP
2. Dokter memberikan penjelasan dan informasi
tentang keadaan penyakitnya.
3. Perawat melengkapi catatan keperawatan,
resume keperawatan dan dokumen lainnya yang
diperlukan oleh pasien
 PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

031/APK/VII/2016 2/2

PROSEDUR 4. Keluarga/pasien menandatangani Form Pasien

Pulang Atas Permintaan Sendiri disertai
penjelasan alasan pasien / keluarga meminta
pulang secara paksa dan di tandatangani oleh
Kepala jaga , dokter jaga dan saksi.
5. Hubungi semua unit bagian yang terkait
6. Anjurkan pasien/keluarga untuk menyelesaikan
administrasi kebagian keuangan rumah sakit.
7. Periksa ulang barang-barang maupun barang
rumah sakit untuk tidak terbawa pulang atau
tertinggal.
8. Perawat memberikan penjelasan tentang
perawatan selanjutnya dan menyerahkan surat
berobat jalan, obat pulang.

UNIT TERKAIT 1. Dokter

2. Instalasi rawat Inap
3. Administrasi rawat inap
4. Kasir
5. Farmasi