Nama Pasien :

No RM :

Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Lk Pr
RSU Bidadari Binjai
CATATAN SKRINING GIZI Nama Dokter :
LANJUT
Tanggal Masuk :

Diagnosa Medis :
BB :
TB :
IMT :
Tinggi Lutut :
LLA :

1. SKOR IMT SKOR

a. IMT >20 :0
b. IMT 18.5 – 20 :1
c. IMT < 18.5 :2
2. Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir

a. BB hilang < 5 % :0
b. BB hilang 5 – 10% :1
c. BB hilang > 10% :2
3. Skor Efek Penyakit Akut

a. Ada Asupan nutrisi > 5 hari :0

b. Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari : 2

Jumlah skor keseluruhan

Hasil :
0 Beresiko rendah : ulangi skrining gizi setiap 7 hari
1 Beresiko menengah : monitoring asupan selama 3 hari, jika ada peningkatan, lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari
>2 Beresiko tinggi : Bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi / Panitia Asuhan Nutrisi.
Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima.
Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.
Tanggal :

......................
Dietisien/Ahli Gizi