RM.5.

1/PAK GD/2015

RS. ROYAL PRIMA Nama : ………………………………………

Jl. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
Tlp: (061) 888 13182 – 888 13183 (Hunting) Tgl Lahir : ……………………………………… L / P*
Fax : (061) 800 13181 No. RM : ……………………………………....
Web : www.royalprima.com
Email : contact@royalprima.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal : Waktu : …………….. WIB Perawat pengkaji:…………………………….

Status Fungsional: Jalan Tanpa Bantuan Kursi Roda Tempat Tidur Dorong Jalan dengan Bantuan
Keluhan Utama : Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit :

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY / NEUROLOGICAL

Nadi : Kuat Lemah Respon :
Bebas Spontan Alert Pain Verbal
CRT : < 2’ >2’
Tachipneu
PRIMARY

Gargling Unrespons
Dispneu Warna Kulit : Normal Pucat Kuning
Stridor
Wheezing Apneu Perdarahan : Tidak ada Terkontrol Pupil :
Ronchi Ventilasi mekanik Tidak terkontrol Isokor Anisokor Pin Point
Terintubasi Memakai ventilator Midriasis
Turgor kulit : Baik Buruk
Reflek :_______ / ________
GCS : E _________V______ M_____

0
TD : mmHg Nadi : x/menit Pernafasan: x/mnt Suhu: C

BB : Kg TB : cm
Muka: Belakang Nyeri Luka bakar
Keterbatasan Gerak Gigitan
Deformitas Tusuk
SECONDARY SURVEY

Abrasi V. Appertum
Laserasi Petechiae
Kontusio Lainnya:…………………………….

PENILAIAN NYERI
Nyeri :……………………………………….

Skala nyeri :……………………………………….

Karateristik :……………………………………….

Lokasi :…………………………....................

Durasi :……………………………….
PENILAIAN RESIKO JATUH
Resiko Jatuh : ( ) Ya ( ) Tidak Frekuensi :………………………..............
Malnutrisi Screening Tool (MST)
1. Apakah pasien ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
Tidak Skor : 0
Tidak tahu /tidak yakin/ ragu-ragu Skor : 2
Bila ya, berapa kg penurunan BB nya? 1-5 kg Skor : 1
6-10 kg Skor : 2
11 – 15 kg Skor : 3
>15 kg Skor : 4

2. Apakah pasien ada keluhan kurang nafsu makan ? Ya

Tidak
Hal 1/2

TOTAL SKOR NILAI GIZI :…………………………
0-1 = Tidak beresiko Malnutrisi
>2 Beresiko Malnutrisi
KEBUTUHAN EDUKASI
a. Apakah dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya (sebutkan…………………………………)
b. Apakah pasien memerlukan edukasi : Tidak Ya
Jika ya, kebutuhan edukasi yang diperlukan :
Diagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan Luka
Diet dan Nutrisi Lain-lain:……………………………..
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi
trakeobronkial adanya benda asing pada jalan napas, secret
tertahan di saluran napas.
Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher,
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan
intragastrik.
Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal,
kelelahan otot pernafasan, kerusakan otot rangka.
Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah
membawa oksigen, ketidakseimbangan membran
pertukaran kapiler dan alveolus.
Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung
dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya
keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yang disebab kan
oleh masalah elektrofisiologis.
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,
cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d.
penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran
darah arteri.
Kekurangan/ resiko kekurangan volume cairan b.d.
kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme
regulasi.
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang
terganggu.
Diare b.d. penyalahgunaan laxative, proses infeksi,
malabsorpsi.
Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan
neurovascular, trauma, hipertofi blader prostat.
Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan , trauma
jaringan, ketidakmampuan fisik kronik.
Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan
metabolisme, trauma, proses perjalanan penyakit.
Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskulosletal dan
neuromuskuler, kehilangan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh.
Risiko infeksi b.d. prosedur invasif, kerusakan kulit dan
jaringan trauma, imuno supresi.
Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas,
kebiasaan defekasi.
Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan,
penurunan status mental, penggunaan obat, penggunaan
alkohol.
Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan
agresif.
RM.5.1/PAK GD/2015
Bila beresiko Malnutrisi : Sudah Konsul dengan Ahli Gizi
Nama : …………………………. Tanggal……………………….
Jam : ……………………………….
Rehabilitasi Manajemen Nyeri
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Lakukan maneuver jaw trust, head tilt dan chin lift.
Keluarkan benda asing, lakukan suction, ericothyroidectomy
Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi
dengan ventilator.
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
Monitor Sa O2
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
Berikan posisi semifowler.
Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk
darah, ekspander plasma.
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut.
Awasi tetesan cairan, berikan sesuai kebutuhan.
Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi,
relaksasi.
Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptik.
Berikan kompres hangat.
Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontra indikasi.
Delegatif pemberian antipiretik.
Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi
Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dan
fraktur.
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci
dengan baik.
Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien
perlu pengawasan.
Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
Medan……………………….Pukul……………………..
Perawat yang melakukan pengkajian
…………………………………………..
Nama dan Tanda Tangan
Hal 2/2