Lampiran 1 Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Jombang
Nomor : 188.4/ 278 /415.44/2014
Tanggal : 20 Desember 2014

PEDOMAN MUTU KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan Indonesia telah diarahkan guna tercapainya kesadaran,
kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan
kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya yang harus dilakukan secara
terpadu dan berkesinambungan sehingga mencapai tujuan yang optimal.
Dalam Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1983, dinyatakan bahwa
pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
serta meningkatkan mutu dan kemampuan pelayanan kesehatan yang harus makin
terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Meningkatnya status perekonomian masyarakat, kemudahan komunikasi serta
peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan nasional di segala bidang telah
menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, ramah
serta sanggup memenuhi kebutuhan mereka. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu
khusunya keperawatan, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu keperawatan di semua instalasi.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya keperawatan
disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan keperawatan.

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS Karisma Cimareme secara
efektif dan efisien.
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS Karisma Cimareme secara
paripurna dan berkesinambungan
2) Tersusunya sistem monitoring pelayanan keperawatan di RS Karisma
Cimareme melalui indikator mutu pelayanan keperawatan.

1
3. HUBUNGAN DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT
1) Komite Keperawatan merupakan kelompok profesi tenaga keperawatan yang
secara struktur fungsional berada di bawah kepala/direktur Rumah Sakit dan
bertanggungjawab langsung kepada kepala/direktur Rumah Sakit. Komite
Keperawatan dibentuk melalui mekanisme yang disepakati, dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2) Kepala/direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya
yang diperlukan untuk menjalankan fungsi dan tugas Komite Keperawatan.
Komite Keperawatan bekerja sama dan melakukan koordinasi dengan kepala
bidang/direktur keperawatan serta saling memberikan masukan tentang
perkembangan profesi keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit.

4. PENGORGANISASIAN KOMITE KEPERAWATAN

Komite Keperawatan paling sedikit terdiri dari ketua, sekretaris dan sub komite. Dalam
melaksanakan tugasnya ketua komite dibantu oleh sub komite yang terdiri dari sub
komite Kredensial, mutu profesi dan disiplin profesi.
Ketua komite ditetapkan oleh kepala/direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan
masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja di rumah sakit. Sekretaris dan
subkomite diusulkan oleh ketua komite dan ditetapkan oleh kepala/direktur Rumah
Sakit dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang bekerja di rumah
sakit.
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh personil Komite Keperawatan yaitu memiliki
kompetensi yang tinggi sesuai jenis pelayanan atau area praktik, mempunyai semangat
profesionalisme, serta reputasi baik. Jumlah personil keanggotaan Komite
Keperawatan disesuaikan dengan jumlah tenaga keperawatan di rumah sakit.

5. KEWENANGAN
Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi tindak
lanjut audit keperawatan dan kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan
berkelanjutan serta pendampingan.

6. PROGRAM KERJA
1) Audit mutu klinik keperawatan/ kebidanan
a. Audit tujuh fungsi keperawatan professional
b. Audit tentang persepsi pasien / keluarga tentang
mutu keperawatan -> instrument B Depkes RI

2
2) Meyusun data dasar profil tenaga keperawatan / Kebidanan sesuai
area praktik
3) Monitoring evaluasi mutu klinik keprewatan tiga bulan sekali
4) Menysun laporan kegiatan sub komite mutu keperawatan setiap tahun

3
7. GANCHART KEGIATAN SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN
TAHUN 2014
No Bulan Okt Nov Des
Keterangan
Program 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5

1 Audit mutu

7 fungsi

Kepuasan px
2 Menyusun data
dasar profil
3 Monev mutu
klinik
4 Menyusun
laporan kegiatan

4
 TAHUN 2015

No Bulan JAN FEB MAR APRIL MEI JUN JULI AGUS SEPT OKT NOV DES

Program 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 12 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5

1 Audit mutu

7 fungsi
Kepuasan px
2 Menyusun data
dasar profil

3 Monev mutu
klinik

4 Menyusun
laporan
kegiatan

5
 BAB II
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
RUMAH SAIT KARISMA CIMAREME
1) Definisi
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
suatu perubahan.
Menurut WHO, indikator adalah suatu variabel untuk mengukur perubahan. Indikator
sering digunakan teruatama bila perubahan tersebut tidak dapat diukur.
Indikator mutu pelayanan keperawatan RS Karisma Cimareme ini akan mempunyai
manfaat yang sangat banyak bagi pengelola ruamh sakit, terutama untuk mengukur
kinerja perawat di rumah sakit itu sendiri (self assesment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan di masa yang akan datang.
2) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan
1) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Inap, Intensive Care Unit, Kamar Operasi
a. Angka kejadian kesalahan pemberian obat
b. Angka kejadian phlebitis
c. Angka kejadian Dekubitus
d. Angka kejadian Pasien jatuh
e. Angka kejadian Isk karena cateter urine
f. Angka Kejadian Terekstubasi
g. Angka kejadian Cidera akibat restrain
2) Jenis Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Instalasi Rawat Jalan
a. Tingka kepuasan pasien terhadap pelayanan perawat

6
3) Uraian Indikator Mutu Keperawatan
a. Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Intensive Care Unit, Kamar
Operasi
a) Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Perawat

Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh

JUDUL Perawat
Tergambarnya kemampuan perawat dalam penerapan
TUJUAN
ketepatan pemberian obat
Kejadian salah pemberian obat sesuai dengan prinsip 6 Benar:
1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak sesuai
identitas pada medical record
2. Salah Waktu:
a) Terlambat pemberian obat (ganti shift jaga)
b) Obat stop tetap diberikan
3. Salah Cara Pemberian/rute: adalah salah cara memberikan
obat (oral, iv, im, sc, supositoria, drip), misalnya pemberian
intramuscular diberikan secara intravena, dll
DEFINISI OPERASIONAL
4. Salah Dosis:
a) Dosis berlebihan adalah jika obat diberikan melebihi
dosis obat yang diresepkan dokter
b) Dosis kurang adalah jika obat yang diberikan kurang
dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah Obat: adalah obat yang diberikan pada pasien tidak
sesuai dengan yang diresepkan dokter
6. Salah Dokumentasi: adalah dokumentasi yang dilakukan
tidak sesuai dengan pelaksanaannya.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat (salah pasien,
NUMERATOR salah waktu, salah rute, salah dosis, salah obat dan salah
dokumentasi)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat saat itu
SUMBER DATA Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu IGD
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB
PJ Instalasi Gawat Darurat
PENGUMPULAN DATA

7
 b) Angka Kejadian Phlebitis

JUDUL Angka Terjadinya Phlebitis Tergambarnya kejadian

infeksi pada pembulah darah vena serta untuk mengetahui
hasil pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di
TUJUAN
Rumah Sakit oleh perawat
Angka terjadinya luka phlebitis adalah terjadinya
keradangan atau inflamasi berupa nyeri, rasa tidak enak,
panas, pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau
DEFINISI OPERASIONAL sekitar insersi jarum infus pada vena akibat iritasi kimia
atau mekanik akibat pemasangan infus

FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan

DATA 3 bulan
PERIODE ANALISA jumlah kejadian phlebitis (terjadinya keradangan atau
inflamasi berupa nyeri, rasa tidak enak, panas,
pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau sekitar
NUMERATOR insersi jarum infus pada vena)
Jumlah terpasangnya iv cannule
DENOMINATOR Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
SUMBER DATA 5%
STANDAR PJ Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA

c) Angka Kejadian Decubitus

JUDUL Angka Terjadinya Decubitus
Tergambarnya terjadinya luka decubitus serta
TUJUAN mengetahui hasil pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial di Rumah Sakit oleh perawat
Jumlah kejadian decubitus merupakan suatu jumlah
kejadian baru decubitus yang terjadi selama periode
waktu tertentu. Dimana luka decubitus itu adalah
DEFINISI OPERASIONAL
lesi/luka pada kulit dan/atau jaringan yang disebabkan
oleh tekanan yang menimbulkan kerusakan jaringan
dibawahnya yang terjadi di rumah sakit.
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
Jumlah kejadian baru luka decubitus selama dalam
NUMERATOR
perawatan
Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah
DENOMINATOR pasien risiko decubitus medium sampai dengan sangat
beresiko dalam pengkajian Norton Scale
SUMBER DATA Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
STANDAR ≤1,5 %
PENANGGUNG JAWAB
PJ Instalasi Rawat Inap
PENGUMPULAN DATA
d) Angka Kejadian Pasien Jatuh
JUDUL Angka Kejadian Pasien Jatuh

8
 Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
TUJUAN pasien selama dalam masa perawatan
Angka kejadian pasien jatuh merupakan kejadian
DEFINISI OPERASIONAL jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat pasien
istirahat maupun saat pasien terjaga.
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian pasien jatuh yang dirawat di Instalasi
Rawat Inap
Jumlah pasien yang berisiko jatuh (risiko jatuh rendah
sampai dengan tinggi sesuai dengan pengkajian Morse
DENOMINATOR Fall Scale (untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty
(untuk pasien anak), dan cara pengkajian risiko jatuh
pada pasien geriatrik) yang dirawat di Instalasi Rawat
Inap
SUMBER DATA
Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu IRNA
STANDAR
0%
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA PJ Instalasi Rawat Inap

e) Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain

JUDUL Angka Kejadian Cedera Akibat Restrain

Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien selama
TUJUAN
dalam masa perawatan
Cedera akibat restrain adalah cedera berupa luka/lecet
baru pada kulit yang diakibatkan oleh pemasangan
DEFINISI OPERASIONAL restrain. Pengecualian adalah semua pasien yang sudah
cidera sebelum dilakukan pemasanga restrain.

FREKUENSI PENGUMPULAN
1 bulan
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
Jumlah kejadian cedera (luka/lecet) baru akibat
NUMERATOR
pemasangan restrain
DENOMINATOR Jumlah restrain yang terpasang
SUMBER DATA Survey, Rekam Medis dan Formulir Mutu ICU
STANDAR 3%
PENANGGUNG JAWAB
PJ IRNA
PENGUMPULAN DATA

9
 f) Angka Kejadian Terekstubasi

JUDUL Angka Kejadian Terekstubasi Tergambarnya

pelayanan yang aman bagi pasien selama
TUJUAN
dalam masa perawatan
Kejadian terekstubasi adalah suatu kejadian dimana ETT
DEFINISI OPERASIONAL terekstubasi secara tidak sengaja tanpa indikasi untuk
dilakukan ekstubasi
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
Jumlah pasien yang terekstubasi tanpa indikasi untuk
NUMERATOR
dilakukan ekstubasi
DENOMINATOR Jumlah pemasangan intubasi
SUMBER DATA Survey, Rekam Medis, dan Formulir Mutu ICU
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB
PJ ICU
PENGUMPULAN DATA

2) INSTALASI RAWAT JALAN

a. Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Keperawatan
Tingkat Kepuasan Pasien terhadap
JUDUL Pelayanan Keperawatan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
TUJUAN
pelayanan keperawatan di instalasi rawat inap
Kepuasan pasien adalah terpenuhinya kebutuhan
pasien/keluarga terhadap pelayanan keperawatan
DEFINISI OPERASIONAL
yang diharapkan, serta presentase kepuasan pasien
terhadap pelayanan keperawatan
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
NUMERATOR rawat jalan terhadap pelayanan keperawatan yang
disurvey
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey
Kuesioner penilaian kepuasan pasien dan Formulir
SUMBER DATA
Mutu IRJA
STANDAR ≥75%
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPULAN DATA PJ Instalasi Rawat Jalan

10
 BAB III
PENUTUP

Indikator mutu pelayanan keperawatan, dapat menjadi sebuah acuan untuk menilai
kualitas pelayanan yang sudah diberikan dan dapat digunakan sebagai dasar penilaian
apakah kualitas keperawatan berada dalam kondisi di bawah standar sehingga diperlukan
program peningkatan, sesuai standar atau di atas standar sehingga diperlukan usaha-usaha
untuk mempertahankan. Dalam konteks yang lebih luas, dalam hal ini RS Karisma
Cimareme, maka bermanfaat bagi pengambil kebijakan rumah sakit, untuk mengukur
kinerja rumah sakit itu sendiri, fungsi kontrolling dan menjadi dasar dalam keputusan-
keputusan strategis manajemen terkait keberlangsungan organisasi.
Standar yang ditetapkan perlu dukungan semua pihak untuk mencapai kinerja yang
diharapkan, sehingga seluruh lini manajemen rumah sakit baik tingkat pelaksana maupun
pucuk pimpinan tertinggi turut berperan dalam menjaga dan meningkatkan program ini.
Dengan semakin berkembangnya persaingan di industri rumah sakit, maka implementasi
suatu indikator pelayanan keperawatan akan menjadi suatu kebutuhan yang akan menjadi
salah satu Competitive Advantage yang dimiliki rumah sakit.
Segala dukungan, upaya dan perbaikan sudah seyogyanya diperlukan dan dibutuhkan
demi perbaikan secara terus menerus.

DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA

CIMAREME

dr. PUDJI UMBARAN, M.KP

Pembina
NIP. 19680410 200212 1 006

11
lampiran
lempbar audit 7 fungsi keperawatan

Nama Pasien :

I. FUNGSI APLIKASI DAN PELAKSANAAN PESANAN DOKTER Ya Tidak Ada Tidak Pasti Total
1 Diagnosa medis lengkap 7 0 3
2 Pesanan dokter lengkap 7 0 3
3 Pesanan medik up to date 7 0 3
4 pesanan dilaksanakan tepat 7 0 3
5 bukti bahwa perawat memahami sebab akibat 7 0 3
6 bukti bahwa perawat mengkaji riwayat kesehatan 7 0 3
total (42)

II. FUNGSI OBSERVASI GEJALA DAN REAKSI

7 Berhubungan dengan penyakit secara umum 7 0 3
8 Berhubungan dengan perjalanan penyakit 7 0 3
9 Berhubungan dengan komplikasi karena pengobatan 7 0 3
10 Tanda tanda vital 7 0 3
11 Keadaan perkembangan/ kondisi pasien 7 0 3
12 Respon pasien terhadap perjalanan penyakit pasien 7 0 3
Total (40)

III. FUNGSI SUPERVISI PADA PASIEN

13 Ada diagnosa awal keperawatan 4 0 1
14 Menjaga keselamatan pasien 4 0 1
15 Menjaga rasa aman pasien 4 0 1
16 Adaptasi (memberikan support kepada pasien) 4 0 1
17 Pengkajian terus menerus terhadap kondisi & kemampuan pasien 4 0 1
18 Perubahan rencana keperawatan sesuai dengan pengkajian 4 0 1
19 Interaksi dengan keluarga/ yang berkepentingan 4 0 1
Total (28)

IV. FUNGSI SUPERVISI PADA MEREKA YANG TERLIBAT DALAM ASUHAN PASIEN (KECUALI DO

12
 20 Penyuluhan thdp pasien, keluarga / yg berpartisipasi dalam asuhan 5 0 2
21 Kemapuan, fisik, mental pasien dalam proses belajar 5 0 2
22 Supervisi terus neberus terhadap penyuluhan 5 0 2
23 Dukungan dari pemberi asuhan 5 0 2
Total (20)

V. FUNGSI PENCATATAN DAN PELAPORAN

24 Adanya catatan asuhan pasien yang menjadi landasan berikutnya 4 0 1
25 Adanya data penting yang dilaporkan kepada dokter 4 0 1
26 Adanya data pelaporan dan evaluasi 4 0 1
27 Kecemasan pasien / klg dievaluasi & disampaikan kepada dokter 4 0 1
28 Mencatat asuhan yang diberikan di dalam atau diluar rumah sakit 4 0 1
Total (20)

FUNGSI PENERAWAPAN DAN PELAKSANAAN PROSEDUR TEHNIK

VI. KEP
29 Supervisi tentang pengobatan 2 0 1
30 Perawatan diri( mandi, kesehatan gigi, shampo) 2 0 1
31 Gizi termasuk diet khusus 2 0 1
32 Keseimbangan cairan dan elektrolit 2 0 1
33 Eliminasi 2 0 1
34 Istirahat dan tidur 2 0 1
35 Mobilisasi fisik 2 0 1
36 Irigasi (ternasuk enema) 2 0 1
37 Pembalutan 2 0 1
38 Program penyuluhan 2 0 1
39 Rehabilitasi 2 0 1
40 Pencegahan komplikasi dan infeksi 2 0 1
41 Rekreasi , hiburan 2 0 1
42 Prosedur klinis ( pemeriksaan diagnostik) 2 0 1
43 Perawatan khusus ( Mis. Trakheostomy) 2 0 1
44 Prosedur dan tehnik yang diajarkan kepada pasien/ penuluhan 2 0 1
Total (32)

13
VII. FUNGSI PENINGKATAN KESEHATAN (FISIK & EMOSIONAL) MELALUI PENGARAHAN DAN

45 Ada rencana untuk keadaan darurat medik 3 0 1

46 Dukungan emosional terhadap pasien 3 0 1
47 Dukungan emosional terhadap keluarga 3 0 1
48 Penyuluhan untuk dan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan 3 0 1
49 Evaluasi kebutuhan tambahan (mis. Spiritual, home care) 3 0 1
50 Tindakan yang diambil bila diperlukan 3 0 1
Total (18)

Total skor

\ Final skor

14