RAHASIA

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RS Jl. Raya Cimareme No 235 Kec. Ngamprah

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Kab.Bandung Barat 40552
No. RM
Nama
: ..................................................
: ......................................... (L/P)
Tgl. Lahir : ......................... Umur ..............
Ruangan : ..................................................
FORMULIR PASIEN TERMINAL
Tanggal : Jam : Ruangan:
DIISI OLEH DOKTER
1. Penetuan Pasien Dalam Kondisi Terminal Tgl/Jam Petugas Ttd
Catatan : ..................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Evaluasi Pengobatan
Obat yang dilanjutkan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Obat yang dihentikan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Evaluasi Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dihentikan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Komunikasi dan Edukasi Pada Keluarga
DIISI OLEH PERAWAT
1.
Edukasi keluarga pasien
2. Mendatangkan rohaniawan jika ada permintaan dari keluarga pasien
3. Perawatan :

a. Dukungan psikologi
b. Pendampingan keluarga
c. Cegah ulcus decubitus
d. Cegah komplikasi mata
e. Membantu mengatasi rasa nyeri, mual / muntah, retensi urine & sesak
nafas
f. Mengatur posisi pasine
g. Kontrol retensi sekret
h. Oral hygiene
i. Seluruh pengobatan harus diberikan dengan benar
4. Perawatan pasca kematian

a. Mendatangkan Binroh jika ada permintaan dari keluarga pasien

b. Melakukan prosedur perawatan jenazah dengan benar
c. Mennyerahkan surat kematian yang ditandatangani oleh dokter