SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS

No Daftar Formulir Umum Kebidanan Bayi Operasi

A. Formulir Rawat Jalan
1 Persetujuan Umum (General 
Consent)
2 Profil Ringkasan Masuk Rawat 
Jalan
3 Assesmen Awal Medis Rawat 
Jalan
4 Assesmen Awal Keperawatan 
Rawat Jalan

5 CPPT (Assesmen Ulang) 

B. Formulir Rawat Gawat Darurat
1 Triase Pasien 
2 Assesmen Awal Medis Gawat 
Darurat
3 Assesmen Awal Medis 
Keperawatan IGD
4 Rekonsiliasi Obat 
C. Formulir Rawat Inap
1 Ringkasan Masuk Dan Keluar  
2 Informasi dan Persetujuan  
Tindakan Kedokteran
3 Surat Pengantar Dirawat Inap  
4 Transfer Pasien Antar Ruangan  
5 Assesmen Awal Medis Rawat  
Inap
6 Assesmen Awal Keperawatan  
Rawat Inap
7 Assesmen Awal Obstetri 
8 Assesmen Keperawatan dan 
Kebidanan
9 Partograf 
10 Laporan Persalinan 
11 Catatan Pemberian Infus 
12 Assesmen Nyeri
13 Assesmen Ulang Nyeri
14 Assesmen Lanjut Resiko Jatuh
Anak
15 Assesmen Lanjut Resiko Jatuh
Dewasa
16 Kardex  
17 Catatan Pemberian Obat  
18 Hasil Pemeriksaan Penunjang  
19 CPPT  
20 Rekonsiliasi Obat  
21 Monitoring dan Evaluasi Farmasi  
22 Edukasi Pasien dan Keluarga  
Pasien Terintegrasi
23 Permintaan Konseling Gizi  
24 Assesmen Gizi Lanjut  
25 Monitoring, Evaluasi, Dan  
Outcome Gizi
26 Checklist Rencana Pemulangan  
Pasien (Discharge Planning)
27 Resume Medis/Surat Kematian  
28 Informasi Dan Tindakan Operasi 
29 Assesmen Pra Operasi 
30 Site Marking 
31 Persetujuan Tindakan Operasi 
32 Informasi Dan Tindakan 
Pembiusan
33 Persetujuan Tindakan 
Pembiusan
34 Assesmen Pre Anestesi Dan Pre 
Induksi
35 Daftar Check Pre Operasi & 
Pemeriksaan Post Operasi
36 Check List Keselamatan Pasien 
Operasi
37 Laporan Anasethesi 
38 Laporan Operasi 
39 Serah Terima Pasien Pasca 
Operasi
40 Pemantauan Ruang Pulih Dan 
Transfer Pasien
D. Formulir Umum Jika diperlukan
1 Surat Pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri
2 Formulir Penitipan /
Penyimpanan Barang
3 Formulir Keinginan Pasien
Memilih Dpjp Rawat Inap
4 Checklist Persiapan Rujukan
Pasien
5 Rujukan Pasein Keluar Rumah
Sakit
6 Monitoring Pasien Di
Ambulance
7 Penundaan Pelayanan
8 Surat Konsul Dokter
9 Assesmen Populasi Khusus
10 Pemantauan Restraint
11 Assesmen Medis Keperawatan
Pasien Terminal