LAMPIRAN 2

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Kawin :
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Tanggal Masuk :
i. Alamat :
j. Tanggal Pengkajian :
k. Diagnosa Medis :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. Hubungan :

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama :
2) Keluhan saat dikaji :
b. Riwayat kesehatan dahulu :
c. Riwayat kesehatan keluarga :

4. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat :
Sakit :
b. Minum
Sehat :
Sakit :
c. Tidur
Sehat :
Sakit :
 d. Mandi
Sehat :
Sakit :

e. Eliminasi
Sehat :
Sakit :

f. Aktivitas pasien
Sehat :
Sakit :

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tinggi badan :
b. Berat badan :
c. Tingkat kesadaran :
d. TTV :
e. Rambut :
f. Telinga :
g. Mata :
h. Hidung :
i. Mulut :
j. Leher :
k. Thoraks :I

l. Abdomen :I
P
P
A
m. Genitalia :
n. Ekstremitas :

6. Data Psikologis
a. Status emosional :
b. Kecemasan :
c. Pola koping :
d. Gaya komunikasi :
 e. Konsep diri diurai dari komponen gambaran diri, harga diri, peran
identitas dan ideal diri :
7. Data Ekonomi Sosial
8. Data Spritual
9. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Tempat pembuangan kotoran :
b. Tempat pembuangan sampah :
c. Pekarangan :
d. Sumber air minum :
e. Pembuangan air limbah :

10. Pemeriksaan Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang

11. Program Pengobatan
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :

NO. MR :

NO DATA PENYEBAB MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah

Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Intervensi
keperawatan NOC NIC
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/hari Diagnosa Tindakan Paraf

Keperawatan keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/hari Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan keperawatan