JOURNAL READING

* Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217086/Desember 2018

** Pembimbing : dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S

CONTROLLED TRIAL OF TRANSFUSIONS FOR SILENT

CEREBRAL INFARCTS IN SICKLE CELL ANEMIA

Oleh:

Primas Shahibba Ridhwana, S. Ked*

G1A217086

Pembimbing:

dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217086 **Pembimbing

UROSEPSIS
Primas Shahibba Ridhwana, S.Ked / dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2018

Jambi, Desember 2018

Pembimbing,

dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya
sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul “Controlled
Trial Transfusions for Silent Cerebral Infarcts in Sickle Cell Anemia” ini dibuat
dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu
Saraf di RSUD Raden Mattaher Jambi.

Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing

saya, dr. Nur Amaliah Verbty, Sp.S, yang telah memberikan bimbingannya dalam
proses penyelesaian karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk
moril maupun dalam mencari referensi yang lebih baik.

Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya

yang berada dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama atas dukungan dan
bantuan mereka selama saya menjalani kepaniteraan ini. Pengalaman saya dalam
kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu inspirasi. Saya juga mengucapkan rasa
terimakasih yang mendalam kepada kedua orangtua saya atas bantuan, dukungan
baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.

Penulis menyadari bahwa refrat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan refrat ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang ada, penulis
berharap semoga journal reading ini dapat bermanfaat terutama kepada pembaca
dan penulis sendiri.

Jambi, Desember 2018

Penulis
 ABSTRAK

Latar Belakang
Infark serebral tanpa gejala adalah cedera neurologis yang paling umum
pada anak-anak dengan anemia sel sabit dan dikaitkan dengan kekambuhan infark
(stroke atau infark serebral tanpa gejala). Kami menguji hipotesis bahwa kejadian
kekambuhan infark akan lebih rendah di antara anak-anak yang menjalani terapi
transfusi darah reguler daripada di antara mereka yang menerima perawatan
standar.

Metode
Dalam uji klinis single-blind, kami secara acak menugaskan anak-anak
dengan anemia sel sabit untuk menerima transfusi darah reguler (kelompok
transfusi) atau perawatan standar (kelompok observasi). Partisipan berusia antara 5
dan 15 tahun, tanpa riwayat stroke dan dengan satu atau lebih infark serebral tanpa
gejala pada pencitraan resonansi magnetik dan pemeriksaan neurologis yang
menunjukkan tidak ada kelainan yang sesuai dengan lesi ini. Titik akhir primer
adalah kambuhnya infark, yang didefinisikan sebagai stroke atau infark serebral
tanpa gejala yang baru atau membesar.

Hasil
Sebanyak 196 anak-anak (usia rata-rata, 10 tahun) secara acak ditugaskan
untuk menjadi kelompok observasi atau kelompok transfusi dan diikuti selama rata-
rata 3 tahun. Dalam kelompok transfusi, 6 dari 99 anak (6%) memiliki peristiwa
titik akhir (1 mengalami stroke, dan 5 memiliki infark serebral tanpa gejala yang
baru atau membesar). Dalam kelompok pengamatan, 14 dari 97 anak-anak (14%)
memiliki peristiwa titik akhir (7 mengalami stroke, dan 7 memiliki infark serebral
tanpa gejala yang baru atau membesar). Insiden titik akhir primer dalam kelompok
transfusi dan kelompok observasi masing-masing adalah 2,0 dan 4,8, resiko per 100
tahun, sesuai dengan rasio tingkat kejadian 0,41 (interval kepercayaan 95%, 0,12
hingga 0,99; P = 0,04).

Kesimpulan
Terapi tranfusi darah yang regular signifikan menurunkan angka kejadian
kekambuhan dari infrark serebral pada anak dengan anemia sel sabit.
 BAB I

PENDAHULUAN

Anemia sel sabit mempengaruhi 1 dari setiap 3961 bayi baru lahir dengan
kulit hitam dan sekitar 100.000 orang di Amerika Serikat. Di antara anak-anak
dengan anemia sel sabit (didefinisikan sebagai thalasemia hemoglobin S homozigot
atau thalassemia hemoglobin), infark serebral tanpa gejala adalah cedera neurologis
yang paling umum. Berbeda dengan stroke terbuka (selanjutnya disebut stroke),
infark serebral tanpa gejala tidak berhubungan dengan gangguan neurologis yang
jelas dan tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan neurologis. Namun, anak-anak
dengan infark serebral tanpa gejala berisiko untuk stroke, infark serebral yang baru
atau yang membesar, prestasi akademik yang buruk, dan IQ yang lebih rendah,
dibandingkan dengan anak-anak dengan anemia sel sabit yang memiliki hasil
normal pada pencitraan resonansi magnetik (MRI) otak dengan memiliki saudara
kandung tanpa anemia sel sabit. Terapi yang paling efektif untuk anak-anak dengan
anemia sel sabit dan infark serebral tanpa gejala itu tidak diketahui. Untuk
pencegahan utama stroke, Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP)
menunjukkan bahwa terapi transfusi darah reguler berkhasiat. Mengingat hasil yang
menguntungkan dari uji kelayakan satu kelompok, ditambah dengan prevalensi
tinggi dan sifat progresif dari infark serebral tanpa gejala, pertanyaan kritis yang
belum terjawab adalah apakah terapi transfusi darah reguler pada anak-anak dengan
infark serebral tanpa gejala mencegah terulangnya infark (stroke atau infark
serebral tanpa gejala yang baru atau membesar). Dalam Silent Cerebral Infarcts
Multi-Center Clinical Trial (SIT), kami menguji hipotesis utama bahwa insiden
kekambuhan infark akan lebih rendah di antara anak-anak yang menerima terapi
transfusi darah reguler daripada di antara anak-anak yang ditugaskan ke perawatan
standar.
 BAB II

METODE

Trial Oversight
SIT adalah multicenter, uji klinis acak di mana kami menugaskan anak-anak
dengan infark serebral tanpa gejala terkait anemia sel sabit untuk menerima
perawatan standar (kelompok observasi) atau terapi transfusi darah reguler
(kelompok transfusi). Penelitian ini dilakukan di 29 pusat klinis di Amerika Serikat,
Kanada, Prancis, dan Inggris. Uji coba disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan
di setiap lembaga yang berpartisipasi. Dua penulis pertama menganalisis data dan
menjamin keakuratan dan kelengkapan data, dan penulis pertama menjamin
kesetiaan penelitian dengan protokol. Sebuah dewan pemantauan data dan
keselamatan yang ditunjuk oleh National Institute of Neurological Disorders and
Stroke meninjau kejadian buruk yang serius, kemajuan studi, dan keamanan setiap
6 bulan. Peserta terakhir yang terdaftar menyelesaikan kunjungan keluar pada 29
Juli 2013. Data diputuskan dan basis data dikunci untuk laporan ini pada 1
September 2013.

Partisipan
Kriteria inklusi adalah usia 5 hingga 15 tahun, diagnosis yang dikonfirmasi
thalasemia hemoglobin SS atau hemoglobin Sβ0, dan setidaknya satu lesi infark
pada MRI scan. Informed consent tertulis diperoleh dari orang tua atau wali yang
sah dan persetujuan dari peserta penelitian. Lesi seperti infark didefinisikan sebagai
kelainan sinyal MRI yang setidaknya 3 mm dalam satu dimensi dan yang terlihat
dalam dua bidang pada FLAIR gambar T2-weighted, sebagaimana ditentukan
dengan persetujuan dua dari tiga studi neuro-radiologis. Para anggota komite
neurologi memutuskan lesi sebagai infark serebral tanpa gejala jika partisipan
penelitian memiliki pemeriksaan neurologis normal atau kelainan pada
pemeriksaan yang tidak dapat dijelaskan dengan lokasi lesi atau lesi otak. Kriteria
eksklusi adalah riwayat defisit neurologis fokal terkait dengan infark pada MRI
otak, gangguan kejang, pengobatan dengan hidroksiurea dalam 3 bulan
sebelumnya, riwayat terapi transfusi reguler, atau pencitraan atau pengukuran
doppler transkranial yang berada di atas ambang batas yang ditentukan studi.

Rancangan studi
Tugas pengacakan disediakan oleh pusat koordinasi data statistik dengan
menggunakan desain blok yang diijinkan, dengan stratifikasi menurut lokasi, usia,
dan jenis kelamin. Peserta ditugaskan dalam rasio 1: 1 untuk kelompok observasi
atau kelompok transfusi dan diikuti sampai terjadinya peristiwa titik akhir studi atau
sampai keluar dari penelitian. Pada awal dan keluar, peserta menjalani MRI otak
dan pemeriksaan neurologis dan kognitif. Jika peristiwa neurologis dicurigai
selama penelitian, MRI dan pemeriksaan neurologis dilakukan.

Peserta yang secara acak ditugaskan untuk observasi menerima perawatan

standar (tanpa pengobatan untuk infark tanpa gejala, termasuk tidak ada terapi
hidroksiurea) dan dievaluasi setiap triwulan. Peserta yang secara acak ditugaskan
untuk kelompok transfusi menerima transfusi kira-kira setiap bulan untuk
mempertahankan konsentrasi target hemoglobin lebih besar dari 9,0 g per desiliter
dan konsentrasi target hemoglobin S 30% atau kurang dari total hemoglobin. Kadar
feritin dipantau sebelum setiap transfusi. Peneliti situs disarankan untuk memulai
terapi chelation untuk peserta yang memiliki kadar feritin lebih besar dari 1500 ng
per mililiter selama 2 bulan atau lebih berturut-turut.

Primer dan Sekunder Titik Akhir

Titik akhir primer adalah kekambuhan infark atau perdarahan sebagaimana
ditentukan oleh neuroimaging, bukti klinis cedera neurologis permanen, atau
keduanya. Sebuah infark baru harus memenuhi kriteria untuk infark serebral tanpa
gejala; infark serebral tanpa gejala yang diperbesar didefinisikan sebagai infark
serebral tanpa gejala yang sebelumnya diidentifikasi yang meningkat setidaknya 3
mm di sepanjang dimensi linier dalam bidang apa pun pada MRI. Transient
Ischemic Attack (TIA), yang termasuk dalam analisis sekunder hasil neurologis,
didefinisikan sebagai peristiwa yang mengakibatkan defisit neurologis fokal yang
berlangsung kurang dari 24 jam, tidak menghasilkan kelainan pada gambar T2-
weighted atau FLAIR yang menunjukkan infark akut, dan tidak memiliki penjelasan
medis yang masuk akal lainnya. Anggota komite neuroradiologi dan neurologi,
yang tidak mengetahui penugasan kelompok studi, memutuskan temuan neurologis
dan MRI. Hasil sekunder termasuk perubahan dalam kognisi, yang dinilai dengan
pengukuran skor IQ dengan Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence atau The
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III. Kami juga menilai skor

pada Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF).

Analisis Statistikal
Untuk menguji hipotesis primer, kami menghitung bahwa ukuran sampel
204 peserta (102 dalam setiap kelompok) akan memberikan kekuatan penelitian
85% untuk mendeteksi penurunan setidaknya 86% dalam prevalensi titik akhir
primer, dengan asumsi 10% tingkat drop-out dan tingkat crossover 16% dari
transfusi ke pengamatan dan 3% dari pengamatan ke transfusi, pada tingkat alpha
nominal dua sisi 0,05. Pada 2012, dewan pemantauan data dan keselamatan
menyetujui penggunaan rasio tingkat untuk menguji hipotesis utama untuk
menyesuaikan waktu paparan variabel. Untuk hipotesis utama, prinsip intention-to-
treat digunakan untuk membandingkan tingkat kejadian kekambuhan infark antara
kelompok transfusi dan kelompok observasi. Analisis paralel membandingkan
kedua kelompok studi sehubungan dengan semua hasil neurologis (yaitu, infark
kambuhan ditambah TIA) juga dilakukan. Kami menguji hipotesis nol (rasio
kejadian = 1,0) dan memperkirakan interval kepercayaan 95% tepat dengan
menggunakan metode bootstrap dengan 10.000 replikasi. Nilai P diperkirakan
dengan menggunakan tes permutasi. Model regresi logistik digunakan untuk
menyesuaikan ketidakseimbangan dalam faktor-faktor dasar dan untuk menentukan
apakah faktor-faktor yang ditentukan sebelumnya dikaitkan dengan kekambuhan
infark.
 BAB III
HASIL

Karakteristik Rekrutmen
Rekrutmen dimulai pada desember 2004 dan berlanjut hingga akhir Mei
2010. Di antara 1074 anak-anak yang menjalani skrining MRI otak, 20 (1,9%)
mengalami stroke dan 379 (35,3%) memiliki lesi mirip infark. Dua peserta dengan
hasil pencitraan studi doppler transkranial 199 cm per detik dan 196 cm per detik,
yang berada di atas ambang batas kelayakan, secara tidak sengaja menjalani
pengacakan karena kesalahan pemrograman gagal membedakan antara pencitraan
dan studi doppler transkranial yang tidak menggunakan pencitraan. Kedua peserta
ditugaskan ke kelompok observasi; stroke terjadi pada salah satunya. Tabel 1
menunjukkan karakteristik dasar peserta, dan Gambar 1 skrining, pengacakan, dan
tindak lanjut.

Intervensi
Titik akhir primer dipastikan untuk 185 dari 196 peserta (94%). Dari 99
peserta yang secara acak ditugaskan ke kelompok transfusi, 90 mulai menerima
transfusi dalam waktu 4 minggu setelah penugasan. Tingkat crossover dari transfusi
ke observasi adalah 15% (15 dari 99 peserta); 9 peserta menolak transfusi darah,
dan 6 menyeberang ke observasi pada median waktu 34 hari. Di antara 90 peserta
dalam kelompok transfusi yang menerima transfusi, interval antara transfusi adalah
38 hari atau kurang untuk 95% dari 3236 transfusi, dan tingkat median hemoglobin
S adalah 30,1% (Gbr. 2A). Level ferritin ditunjukkan pada Gambar 2B. Di antara
peserta dalam kelompok pengamatan, 32% menerima transfusi (median masing-
masing tiga transfusi), termasuk 6 peserta yang menyeberang ke transfusi bulanan
reguler dengan median 1,7 tahun. Selama masa percobaan, hidroksiurea dimulai
pada 14 dari 97 peserta (14%) pada kelompok observasi dan 3 dari 99 (3%) pada
kelompok transfusi karena keparahan penyakit.
Neurologic Outcomes
Exit MRI selesai untuk 185 dari 196 peserta (94%). Pada kelompok
transfusi, 99 peserta mengumpulkan 304 pasien-tahun (median, 3,0 tahun per
pasien); dalam kelompok pengamatan, 97 peserta mengumpulkan 289 pasien
(median, 3,0 tahun per pasien). Prevalensi titik akhir primer adalah 6% (6 dari 99
peserta) pada kelompok transfusi dan 14% (14 dari 97 peserta) pada kelompok
pengamatan (Tabel 2). Dalam analisis intention-to-treat, tingkat kejadian
kekambuhan infark adalah 2,0 per 100 orang yang berisiko pada kelompok transfusi
dan 4,8 per 100 orang-tahun berisiko pada kelompok observasi, dengan rasio
tingkat kejadian 0,41 (95%) (Interval kepercayaan 0,12 hingga 0,99; P = 0,04).
Pengurangan risiko absolut adalah 8 poin persentase, pengurangan risiko relatif
adalah 58%, dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati selama 3 tahun untuk
mencegah satu kekambuhan infark adalah 13. Tiga TIA terjadi, semua dalam
kelompok observasi, termasuk TIA dalam satu peserta yang kemudian mengalami
stroke. Menambahkan kejadian TIA untuk kekambuhan infark, tingkat kejadian
semua peristiwa neurologis dalam kelompok transfusi dan observasi masing-
masing adalah 2,0 dan 5,6 per 100 orang-tahun, dengan rasio tingkat kejadian 0,36
(Tingkat kepercayaan 95%, 0,10 hingga 0,83; P = 0,02). Lima belas faktor risiko
yang dipostulatkan untuk kekambuhan infark dievaluasi, empat di antaranya
signifikan. Odd Ratio untuk kekambuhan infark pada kelompok transfusi
dibandingkan dengan kelompok pengamatan adalah 0,31 (Tingkat kepercayaan
95%, 0,10 hingga 0,93; P = 0,04). Faktor dasar yang terkait dengan kekambuhan
infark adalah usia yang lebih muda (odd ratio 1,41; Tingkat kepercayaan 95%, 1,12
hingga 1,78; P = 0,004), riwayat sakit kepala berulang (odd ratio, 4,33; Tingkat
kepercayaan 95%, 1,50 hingga 13,06; P = 0,007 ), dan jumlah retikulosit keadaan
mapan yang lebih tinggi (odd ratio 1,11; Tingkat kepercayaan 95%, 1,01 hingga
1,22; P = 0,04) (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada perubahan
signifikan dalam pengukuran skala penuh IQ atau BRIEF yang diamati dari
baseline untuk mempelajari jalan keluar, baik di dalam atau di antara kelompok
observasi dan transfusi (Tabel S1 dan S2 dalam Lampiran Tambahan).
Kejadian yang merugikan
Tingkat insidensi nyeri vaso-oklusif, sindrom dada akut, priapismus, dan
nekrosis avaskular simptomatis pada pinggul secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok observasi daripada pada kelompok transfusi (Tabel 3). Reaksi transfusi
dilaporkan pada 1 peserta (1%) pada kelompok observasi dan 15 dari 90 peserta
(17%) pada kelompok transfusi yang benar-benar menerima terapi transfusi darah;
9 peserta memiliki satu reaksi, 6 memiliki dua reaksi, dan 1 memiliki empat reaksi.
Sebagian besar reaksi adalah reaksi alergi (13 dari 25 [52%]) atau demam non-
hemolitik (8 dari 25 [32%]). Sebuah kateter tunnel vena sentral untuk akses
vaskular ditanamkan pada 11 peserta; infeksi kateter berkembang pada 1 dari
peserta ini, dan komplikasi memerlukan penggantian kateter dikembangkan di 2
lainnya. Sebanyak 3236 transfusi diberikan dalam kelompok transfusi, dan
sembilan aloantibodi terdeteksi pada 4 peserta - anti-C (dalam 2 peserta), anti-V
(dalam 2 peserta), anti-FyA, anti-e, anti-S , anti-JK-b, dan anti-Wra - untuk tingkat
alloimunisasi 0,278 per 100 unit sel darah merah. Tidak ada aloantibodi yang
terdeteksi di antara peserta dalam kelompok observasi. Tidak ada kematian terjadi.
 BAB IV
DISKUSI

Infark serebral tanpa gejala baru saja diakui sebagai komplikasi klinis yang
penting dari anemia sel sabit. Meskipun prevalensi tinggi infark serebral tanpa
gejala dan hubungannya dengan IQ rendah, kinerja akademis yang buruk dan
peningkatan risiko stroke, tidak ada pendekatan berbasis bukti yang dikembangkan
untuk secara sistematis mengidentifikasi dan merawat anak-anak dengan infark
serebral tanpa gejala. Hasil utama dari penelitian kami menunjukkan bahwa anak-
anak dengan anemia sel sabit, infark serebral tanpa gejala, dan pengukuran Doppler
transkranial yang normal akan memiliki pengurangan risiko relatif 58% dalam
kekambuhan infark ketika mereka menerima terapi transfusi darah secara teratur.
Manfaat terapi transfusi darah untuk pencegahan sekunder kekambuhan
infark pada SIT adalah substansial tetapi lebih rendah daripada STOP yang juga
menggunakan transfusi darah untuk pencegahan primer stroke. Dalam STOP,
pengurangan risiko relatif adalah 92%. Meskipun manfaat terapi transfusi darah
dalam mencegah kekambuhan infark pada anak-anak dengan infark serebral tanpa
gejala lebih rendah daripada manfaat transfusi darah untuk pencegahan stroke
primer, prevalensi infark serebral tanpa gejala (yang terjadi pada sekitar 33% anak
dengan anemia sel sabit) jauh lebih tinggi daripada prevalensi studi Doppler
transkranial abnormal (sekitar 10% pada populasi yang tidak diskrining). Dengan
demikian, sejumlah besar anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala diharapkan
mendapat manfaat dari terapi transfusi darah.
Di antara anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala yang sudah ada
sebelumnya, mekanisme yang tepat di mana transfusi darah teratur mengurangi
kejadian kekambuhan infark tidak jelas. Data yang dipublikasikan sebelumnya dari
SIT menunjukkan bahwa anak-anak di kuartil terendah kadar hemoglobin pada
awal memiliki peluang lebih tinggi untuk mengalami infark serebral tanpa gejala
daripada yang berada di kuartil teratas. Selain itu, anak-anak dengan anemia sel
sabit, yang semuanya memiliki anemia kronis, memiliki bukti cedera iskemik
subklinis yang sedang berlangsung. Pengurangan akut dalam konsentrasi
hemoglobin (<5,5 g per desiliter) pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit
secara temporer terkait peningkatan infark serebral tanpa gejala onset baru, baik
anak tersebut menderita anemia sel sabit atau tidak. Temuan ini menunjukkan
bahwa patogenesis infark serebral tanpa gejala dapat dijelaskan sebagian oleh
anemia akut atau kronis dengan dekompensasi hemodinamik serebral. Terapi
transfusi darah secara teratur sebagian memperbaiki anemia dan mengurangi risiko
kekambuhan infark, mungkin dengan meningkatkan cadangan serebrovaskular.
Waktu untuk mendeteksi infark cerebral tanpa gejala tidak jelas. Dalam
sebuah studi kecil, prevalensi infark serebral tanpa gejala pada usia rata-rata 13,7
bulan adalah 13%. Dalam studi kedua, di mana surveilans MRI dilakukan di antara
anak-anak hingga usia 6 tahun, prevalensi infark serebral tanpa gejala adalah 27%.
Dalam studi ketiga, prevalensi pada usia 14 tahun adalah 37%. Dengan demikian,
sebagian besar infark serebral tanpa gejala telah terjadi pada anak-anak dengan
anemia sel sabit pada usia 6 tahun. Namun, melakukan MRI otak di kalangan anak-
anak di bawah 6 tahun sering membutuhkan sedasi. Dalam SIT, usia termuda untuk
mengevaluasi infark serebral tanpa gejala adalah 5 tahun, dan pada kelompok
observasi, anak-anak yang lebih muda lebih mungkin memiliki kekambuhan infark
daripada anak yang lebih besar. Temuan ini menunjukkan bahwa, setidaknya, satu
pengawasan MRI otak, lebih direkomendasi tanpa sedasi, harus dilakukan pada
anak-anak dengan anemia sel sabit yang mulai sekolah dasar.
Mendeteksi infark serebral tanpa gejala pada anak-anak sangat penting
karena efek yang diprediksi pada kognisi dan sekarang bukti dari percobaan ini
bahwa kekambuhan infark dapat dicegah pada kebanyakan anak. Skor IQ pada
anak-anak dengan infark serebral tanpa gejala adalah 5 poin lebih rendah dari pada
anak-anak tanpa infark serebral tanpa gejala, yang sesuai dengan pengurangan 5
hingga 9% dalam pendapatan tahunan sebagai orang dewasa. Jika infark serebral
tanpa gejala terdeteksi pada saat anak-anak mulai sekolah dasar, kesulitan kognitif
dapat diidentifikasi dan dukungan akademik dapat dimulai. Meskipun hasil kami
tidak menunjukkan bahwa kekambuhan infark dikaitkan dengan penurunan skor
IQ, tidak adanya perubahan dalam skor IQ harus ditafsirkan dengan hati-hati,
karena kekambuhan infark terjadi hanya pada 10% dari peserta kami. Selain itu,
langkah-langkah kognitif spesifik seperti fungsi eksekutif, perhatian, dan memori
mungkin lebih sensitif daripada pengukuran IQ untuk mengubah terkait dengan
kekambuhan infark.
Setelah deteksi infark serebral tanpa gejala, pilihan pengobatan dapat
didiskusikan dengan keluarga, termasuk manfaat terapi transfusi darah secara
teratur (penurunan insiden serebral). Kekambuhan infark, kejadian nyeri yang
memerlukan rawat inap, priapismus, nekrosis avaskular, dan sindrom dada akut),
risiko terkait (penyimpanan besi yang berlebihan, kebutuhan terapi chelation, reaksi
transfusi, penempatan kateter vena sentral, dan aloimunisasi sel darah merah), dan
beban ( kunjungan klinik bulanan dengan sekolah yang tidak terjawab dan waktu
kerja). Durasi terapi transfusi darah untuk pencegahan sekunder infark serebral
tanpa gejala tidak diketahui, tetapi hasil dari SIT menunjukkan bahwa minimal 3
tahun terapi harus dipertimbangkan.
Untuk mencegah alloimunisasi, setiap upaya dilakukan untuk memastikan
bahwa para peserta dicocokkan dengan antigen sel darah merah yang paling sering
dikaitkan dengan pembentukan antibodi pada penyakit sel sabit. Alloimunisasi
terjadi meskipun ada upaya-upaya ini tetapi jarang. Tingkat alloimunisasi serupa
dengan yang ada dalam uji klinis sebelumnya yang melibatkan peserta dengan
penyakit sel sabit yang menggunakan pencocokan antigen sel darah merah yang
identik.
Hasil SIT tidak secara langsung berlaku untuk semua anak dengan anemia
sel sabit, karena anak-anak yang menerima terapi hidroksiurea untuk penyakit
parah, telah meningkatkan pengukuran doppler transkranial, menerima transfusi
darah untuk pencegahan stroke primer, atau memiliki epilepsi. Lebih dari 15%
anak-anak yang ditugaskan pada kelompok transfusi (15 dari 99 anak) tidak pernah
menerima terapi yang efektif. Terlepas dari kenyataan bahwa 9 peserta yang secara
acak ditugaskan ke kelompok transfusi menolak terapi transfusi segera setelah
penugasan dan 6 pada kelompok itu menyeberang ke kelompok pengamatan pada
median 34 hari, tingkat kejadian untuk kekambuhan infark secara signifikan lebih
rendah di antara peserta di kelompok transfusi daripada di antara peserta dalam
kelompok observasi. Efek terapeutik yang lebih besar mungkin telah diamati jika
pengobatan telah diterima selama 36 bulan oleh semua peserta yang secara acak
ditugaskan untuk menerima terapi transfusi darah.
Singkatnya, terapi transfusi darah mengurangi kejadian kekambuhan infark
di antara anak-anak dengan anemia sel sabit yang memiliki infark serebral tanpa
gejala. Penelitian diperlukan untuk mengidentifikasi anak-anak dengan infark
serebral tanpa gejala yang berisiko paling tinggi untuk kambuhnya infark, sehingga
terapi transfusi dapat ditargetkan secara khusus untuk anak-anak ini.
 LAMPIRAN
Tabel Karakteristik Partisipan
Gambar Skrining
Tabel Neurologic Events

Tabel Kejadian Merugikan