KOP MASING-MASING OPD

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………..

2. NIP : …………………………………………………………..

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………..

4. Jabatan : …………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : …………………………………………………………..
2. NIP : …………………………………………………………..
3. Golongan : …………………………………………………………..
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Walikota Bandar Lampung
b. Nomor : …………………………………………………………..
c. Tanggal : …………………………………………………………..
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil : …………………………………………………………..

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2019

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Bandar Lampung, Aril 2019

Yang membuat pernyataan,

Kepala Badan / Dinas / Bagian /
Kantor/ Sekretaris DPRD / Camat
Kota Bandar Lampung,

…………………………….
NIP. ………………………