ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

- 1/1

RSIA “Bundaarif”
PURWOKERTO

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur Rumah Sakit
SPO

dr. Bugar Wijiseno

Pengertian Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang
pasien rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap
yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat
sesuai kondisi pasien.

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada

Tujuan pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai
asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Kebijakan Berdasarkan SK Direktur RSIA “Bunda arif” No :……………………….

tentang Kebijakan Asesmen Pasien

Prosedur 1. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.

2. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap
terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf klinis di
bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
3. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien dapat
 didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan
ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan benar.
5. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah
keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat
penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk
kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily
living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
6. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional
pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi social
pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun
karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga
dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi
pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya
sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab
 biaya), bila pasien tidak bertanggung jawab atau hanya bertanggung
jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan
komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data
tentang kemampuan klien dalam menerima informasi dan kebutuhan
terhadap informasi.
10. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di
IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
11. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan
diagnose awal keperawatan serta membandingkannya dengan
diagnose staf klinis di IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah.
13. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan
pengkajian awal keperawatan di rekam medis.
14. Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana asuhan
keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan
keperawatan di rekam medis pasien.
15. Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam
pemberian pelayanan..
Bagan Alur

Mulai

Perawat mempelajari rekam medis pasien

Perawat datang keruangan
baru pasien dengan
didampingi keluaraga dan melakukan kontak
Perawat melakukan asesmen awal dengan
awal secukupnya
melakukan pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, riwayat kesehatan keluarga,
kebutuhan
Perawat sosial, ekonomi,
melakukan asesmenpsikologi
kebutuhandan
dan
informasi yang harus didapat oleh pasien
Perawat menyimpulkan masalah keperawatan,
menegakkan diagnosa awal, asuhan
keperawatan, sesuai dengan prioritas masalah
Perawat mendokumentasikan semua asesmen
awal serta mengintegrasikan pemberian
pelayanan
 Selesai

Unit terkait Unit Rawat Inap