LEMBAR KONSULTASI

Nama Pasien : (L/P) No. RM :

Tanggal lahir : Ruang :
Kepada Yth : Prof/DR/Dr………………………………………..
Tanggal Konsul …………………………………………….
Dengan Hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*)
1. Konsultasi / tindakan masalah medic saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih Rawat kasus ini untuk selanjutnya
Apa pasien ini, yang kami rawat
dengan………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Keterngan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Purwokerto,
Hormat kami.

Prof./DR/Dr……………

Bila perlu, gunakan halaman baliknya

JAWABAN KONSULTASI
Tanggal: Jam:………………….
Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medis / pengobatan:

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamnya,

Purwokerto,
Hormat kami,

Prof./DR./Dr……………….
Bila perlu, gunakan halaman baliknya.