PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM BEDAH

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 1 (satu) kali
dalam tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja <90%

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu kali
4. Komplikasi infeksi luka operasi pada kasus Bedah 100%
Caesar
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
dalam tindakan/ operasi bedah
7. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
8. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja <90%
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(________________) (_____________________)

(___________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%
comorbiditas
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
5. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
6. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada <90%
pasien diare
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam <90%
sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2( dua ) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman 2 ( dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja <90%
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)
(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM ANESTESI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
anestesi…………tambah ………..
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat <100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja <90%
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM PENYAKIT DALAM

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
4. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
5. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
6. Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali
7. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
8. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
9. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
10. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
11. Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit dalam >5%
12. Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal 100%
sebelum tindakan operasi elektif
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja <90%

Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Instalasi

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM PENUNJANG
(RADIOLOGI)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 1 ( satu) kali
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
5. Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%
6. Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%
7. Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan <80%
radiologi intervensi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM PENUNJANG
(REHABILITASI MEDIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien <90%
yang dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
3. Keberhasilan pengelolaan pasien dengn kasus LPB <90%
mekanik dalam 1 periode terapi (8x sesi terapi)
4. Keberhasilan pengelolaan pasien dengan kasus <90%
Osteo Artritis dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
5. Keberhasilan pengelolaan Carpal Tunnel Syndrom <90%
dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM GIGI DAN MULUT

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
2. Pelaksanaan time out 1(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
7. Tertinggalnya sisa akar pada tindakan ekstraksi gigi 100%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
9. Komplikasi infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari pasca >5%
tindakan oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja <90%
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)
(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM DOKTER UMUM

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %

dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 1 tahun)
KSM PENUNJANG (PATOLOGI KLINIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium 1(satu) kali
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Patologi Klinik >140 menit
3. Komplikasi pasca tindakan BMP 5%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/ CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan 100%

dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)

nugtjan
nugtjan