BAB 1

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Dalam Kidney Cancer Statistic yang bersumber dari World Cancer Reaserch
Fund International didapat bahwa kanker ginjal adalah kanker palingumum
kedua belas di dunia (posisi sendi dengan kanker pankreas), dengan338.000
kasus baru didiagnosis pada tahun 2012. Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel
yang tidak normal dari sel jaringan ginjal. Tumor lunak atau siste pada umumnya
tidak ganas dan yang padat ganas atau kanker. Kanker adalah pertumbuhan sel
yang tidak normal sangat cepat dan mendesak sel-sel disekitarnya (Febriani,
2013).
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah
tumor prostat dan tumor kandung kemih. Tumor ginjal dapat berasal dari tumor
primer di ginjal atau pun merupakan tumor sekunder yang berasal dari
metastasis keganasan di tempat lain (Melisa dkk, 2016). Sebagian besar tumor
ginjal yang solid (padat) adalah kanker, sedangkan kista (rongga berisi cairan)
atau tumor biasanya jinak. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa
mengalami kanker. Pada dewasa, jenis kanker ginjal yang paling sering
ditemukan adalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma renalis, hipernefroma)
yang berasal dari sel-sel yang melapisi tubulus renalis (Febriani, 2013). Penyebab
pasti tumor ginjal tidak diketahui, beberapa keterkaitan telah dibangun antara
kanker ginjal dengan merokok, hipertensi, dan obesitas. Terpapar timah,
kadmium dan fosfat juga meningkatkan risiko perkembangan kanker (Black dan
Hawks, 2014). Merokok dan kegemukan adalah faktor risiko; iritasi kronik yang
dikaitkan dengan batu ginjal juga dapat menjadi penyebab. Beberapa kanker
ginjal dikaitkan dengan faktor genetik. Pasien ESRD juga dapat mengalami
kanker ginjal (LeMone dkk, 2016).
 Trias klasik gejala tumor ginjal yaitu hematuria, nyeri panggul atau nyeri
pinggang, dan massa abdomen teraba atau pada panggul/pinggang, ditemukan
hanya pada sekitar 10% orang yang menderita karsinoma sel ginjal. Manifestasi
sistemik mencakup demam tanpa infeksi, keletihan, mual, penurunan berat
badan, anemia atau polisitemia. Tumor dapat menghasilkan hormon atau zat
seperti hormon, termasuk hormon paratiroid, prostaglandin, prolaktin, renin,
gonadotropin dan glukokortikoid. Zat ini menghasilkan sindrom paraneoplastik,
dengan manifestasi tambahan seperti hiperkalsemia, hipertensi, dan
hiperglikemia. Perburukan karsinoma sel ginjal berbeda-beda mulai dari periode
lama penyakit stabil hingga sangat agresif (LeMone dkk, 2016).

B. Tujuan penulisan
Asuhan Keperawatan ini dilakukan untuk mengetahui intervensi dan
implementasi yang diberikan untuk klien yang mengalami CA Ginjal di RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Kanker Ginjal
Ginjal adalah organ yang penting bagi manusia karena berfungsi untuk
menyaring kotoran di dalam darah dan mengeluarkannya dalam bentuk urine.
Fungsi lainnya adalah mempertahankan keseimbangan cairan dan asam-basa
dalam tubuh, mengatur tekanan darah, dan terlibat dalam produksi sel darah.
Manusia memiliki sepasang ginjal (kanan dan kiri) yang berbentuk menyerupai
kacang. Ginjal kanan terletak di bagian belakang hati. Sedangkan ginjal kiri
terletak di belakang lambung. Ginjal kanan terletak lebih rendah dibandingkan
ginjal kiri.
Ginjal adalah organ berbentuk kacang yang terletak pada tiap sisi tulang
belakang, tepat di balik usus halus. Ginjal berfungsi sebagai penyaring untuk
mengeluarkan kelebihan cairan, elektrolit dan limbah dari darah Anda, serta
hanya mempertahankan elemen penting. Jenis kanker yang berbeda dapat
berkembang dalam ginjal.

Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal paling umum pada orang
dewasa. Ini bermula pada lapisan tubula (tabung yang sangat kecil) dalam ginjal,
dan mulai tumbuh secara tidak terkendali untuk membentuk massa tunggal di
 dalam ginjal. Lebih dari satu tumor dapat berkembang dalam satu atau kedua
ginjal. Karsinoma sel renal terutama terjadi pada pria berusia 50 hingga 70
tahun.
Kanker ginjal merupakan tumor ganas pada ginjal yang berasal dari sel di
ginjal. Terdapat beberapa tipe kanker ginjal, yaitu kanker sel ginjal/renal cell
carcinoma (RCC), kanker sel transisi /trantitional cell carcinoma (TCC). Dalam
artikel ini, akan dibahas lebih mendalam mengenai kanker ginjal

(Nursalam,2006).

B. Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang vital fungsinya bagi
keseluruhan sistem tubuh manusia. Ginjal adalah organ utama system ekskresi
manusia, yang mengatur pembuangan zat-zat sisa yang sudah tidak berguna
lagi bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berperan dalam menjaga homeostasis
cairan dalam tubuh. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal juga bisa mengalami
kanker.
Jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel
ginjal(adenokarsinoma renalis, hipernefroma, renal cell carcinoma), yang berasal
darisel-sel yang melapisi tubulus renalis ginjal. Bahayanya, kanker ginjal ini
biasanyaditemukan pada saat kanker ini telah mengalami metastasis dan sudah
menyebar ke organ tubuh lainnya, karena pada stadium dini kanker ini jarang
sekalimenunjukkan gejalanya. Gejalanya baru mulai terasa pada stadium lanjut,
yaituterjadi hematuria (terdapat darah pada air seni). Penyakit kanker ginjal
merupakansalah satu penyakit yang ditakuti oleh beberapa orang karena tidak
menunjukkangejalanya. Sehingga ketika terdeteksi ternyata sudah menyebar ke
organ yang laindan sulit untuk disembuhkan. Angka kejadian kanker ginjal
cenderung meningkatbelakangan ini.
C. Etiologi
Dalam keadaan normal sel-sel dalam saluran kemih tumbuh membelah
secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan
menghasilkan sel-sel baru meskipub tubub tidak memerlukannya. Hal ini akan
menyebabkan terbentuknya suatu masaa terdiri jaringan berlebihan yang
dikenal sebagai tumor. Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasn).
Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusuo dan
memasuki jaringan disekitarnnya. Sel-sel ini juga keluar dari tumornya asalnya
dan memasuki aliran darah atau system getah bening, paru-paru, hati, tulanh,
pembuluh limfe, vena renalis dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya ( proses
imi dikenal sebagai metastase tumor).
D. Epidemiologi Kanker Ginjal
Insiden atau kasus baru kanker ginjal meningkat 2% dalam satu dekade
terakhir di seluruh dunia. Berdasarkan data dari (GLOBOCAN) 2008, tiga dari
100.000 penduduk terdiagnosis kanker ginjal setiap tahunnya. Sayangnya, di
Indonesia belum terdapat data mengenai jumlah kasus kanker ginjal. Kanker
ginjal lebih sering ditemukan pada pria dengan kejadian dua kali lipat
dibandingkan wanita. Selain itu, kanker ini lebih sering menyerang pada usia 60
tahun ke atas. Semakin tua, maka kemungkinan terkena kanker ginjal lebih
tinggi. Jenis kanker ginjal yang tersering adalah jenis RCC dengan proporsi
sekitar 85% dari seluruh kanker ginjal. Kemudian disusul oleh kanker ginjal TCC
dan jenis lainnya dengan proporsi 12%.
E. Patofisiologi
Tumor ginjal meskipun memiliki angka yang tidak signifikan dibandingkan
kanker yang lain namun memiliki tingkat prognosa yang buruk jika tidak
tertangani dengan baik. Tumor ini berasal daeri tubulus proksimalis ginjal yang
mula-mula berada di dalam kortex, dan kemudian menembus kapsul ginjal.
Beberapa jenis tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas
 perenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak
jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis
dan diresorbsi. Fasia gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor
ke organ sekitarnya.Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye
sedangkan pada gambaran histopologik terdapat berbagai jenis clear cell,
granular, sarkomatoid, papiler dan berbentuk campuran. (Prabowo & Pranata,
2014, p. 17)
Merokok, obesitas pada wanita, diet lemak tinggi dan kolesterol
mengakibatkan toksik pada vaskular yang mengakibatkan elastisitas vaskuler
turun yang menyebabkan hiposirkulasi. Hiperlipidemia pada wanita obesitas
mengakibatkan kompresi vaskuler juga mengakibatkan laju sirkulasi menurun.
Diet tinggi lemak dan kolesterol mengakibatkan pasien memiliki resiko
atherosklerosis. Hiposirkulasi dan atherosklerosis menyebabkan hipoksia pada
organ ginjal yang menyebabkan inflamasi sel sehingga sel akan mengalami
metaplasia/hiperplasia sel yang berpotensi menjadi kanker ginjal. Ca ginjal
mengakibatkan hipervaskularisasi sel ganas yang meningkatkan tekanan
intravaskuler yang mengakibatkan urine yang keluar bercampur darah
(hematuria) yang mengakibatakan nyeri akut (Nurarif & Kusuma, 2015, p. 135)

Penyebab pasti terjadinya kanker ginjal hingga saat ini idiopatik, namun ada
beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya kanker ginjal seperti merokok,
faktor keturnan, obesitas, hipertensi, von helper-lindau syndrome dialys > 5th pada
pasien gagal ginjal kronik, analgesic penasetin

Jika faktor keturunan dan von helper-lindau syndrome terkait masalah genetic
yang menyebabkab tidak berfungsi gen penekang tumor (VHL) sehingga
menyebabkan peningkatan HIF yang merangsang peningkatan angiogenesis dan
menghasilkan produksi vascular-endotel growth homon & platelet drived growth
hormone penibgkatan jumlah platelet dan hormone eritropoetin meningkat
 dalam sel darah baru dalam tubuh mengakibatkan produksi bertambah dan
merangsang pertumbuhan sel endotel yang abnormal dan bersifat merusak.

F. Tanda dan Gejala

Menurut (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 76-77) tanda gejala pada penderita
kanker ginjal antara lain:
1. Hematuria
Pemeriksaan mikroskopis untuk melihat komponen pada urine(urinalisis)
sering didapatkan adanya gross hematuria pada kanker ginjal. Tanda ini
tanda pertama yang memberikan sinyal pada dugaan adanya keganasan
pada ginjal.
2. Nyeri
Merupakan alarm(sinyal) alamiah bagi tubuh akan adanya gangguan
fisiologis. Pada klien dengan kanker ginjal sering terjadi nyeri yang konstan
pada abdomen terlebih ketika kanker mengalami pendarahan.
3. Adanya massa
Pada palpasi akan teraba massa dengan jaringan yang halus,berkumpul,dan
adanya nyeri tekan(karena ada kompresi pada jaringan abnormal)
4. Demam
Biasanya terjadi karena adanya perdarahan, sehingga volume intravaskuler
menurun atau karena adanya jaringan tumor yang nekrosis.
5. Anoreksia
Anoreksia suatu masalah kesehatan jiwa yang mana pengidapnya terobsesi
untuk memiliki tubuh kurus dan sangat takut jika terlihat gemuk.
6. Penurunan berat badan drastic
7. Edema lengan
8. Nausea
9. Vorniting
10. Hipertensi
 Jika terjadi tekanan pada arteri renalis dengan iskemia pada jaringan
parenkim ginjal.
11. Hiperkalsemi
Karena dorpongan sekresi hormon parathyroid oleh rangsangan tumor.
12. Retensi urine

G. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab pasti kanker ginjal belum diketahui. Namun, ada beberapa kondisi
yang dapat meningkatkan risiko terkena kanker ginjal, yaitu:
a. Merokok
b. Obesitas
c. Memiliki anggota keluarga yang mengalami kanker ginjal
d. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
e. Kurang aktivitas fisik atau olahraga
f. Sindrom Von Hippel-Lindau (kelainan genetik yang menyebabkan kista atau
tumor jinak pada organ dalam perut)
g. Riwayat dialisis berulang pada pasien dengan gagal ginjal
H. Jenis Kanker Ginjal
a. Renal cell carcinonoma (RCC)
RCC berasal dari parenkim ginjal yang berfungsi untuk menyaring
darah. Jenis kanker ginjal ini menempati urutan kedelapan sebagai kanker
tersering pada orang dewasa. Di Amerika Serikat, RCC menyebabkan 3–4%
dari keseluruhan kasus kanker. Gejala yang sering ditemukan adalah adanya
nyeri pinggang, urine berwarna kemerahan atau kecokelatan, dan adanya
massa ginjal yang dapat diraba. Selain itu, dapat disertai keluhan lain yang
tidak khas, yaitu penurunan berat badan dan nafsu makan, mudah lelah,
serta sering demam tanpa penyebab yang jelas.
b. Trantitional cell carcinoma (TCC)
 TCC berasal dari bagian pelvis ginjal yang berfungsi sebagai tempat
berkumpulnya urine dan menyalurkannya ke kandung kemih. Jenis kanker
ini cukup jarang ditemui. Gejala yang ditimbulkan mirip dengan kanker RCC.
c. Tumor Wilms/nefroblastoma
Tumor Wilms atau yang dikenal sebagai nefroblastoma sering
ditemukan pada anak. Tumor ini jarang terjadi pada orang dewasa.
Sebagian besar kasus terjadi sebelum usia 5 tahun, yaitu sebanyak 75–80%
kasus. Sekitar 2–5% kasus tumor Wilms terjadi pada kedua ginjal. Pasien
jarang menunjukkan keluhan seperti nyeri perut, kencing kemerahan, atau
demam. Keluhan yang sering ditemukan (pada 90% kasus) adalah adanya
benjolan atau massa di perut.
I. Komplikasi
1. Komplikasi biopsi ginjal antara lain hematoma hematuria makroskopik,fistula
arteriovena,infeksi dan pembedah.
2. Perdarahan hematoma parirenal ditandai dengan penurunan Hb. Hematuria
makroskopik dengan hematoma parirenal terjadi 2%, dan hanya 1%
membutuhkan transfusi darah. Hematuria yang berat dapat menyebabkan
kolik. Bila hematuria berlanjut perlu angiografi untuk tindak lanjut embolisasi
Fistula arteriovena. Sering tidak ada keluhan dan ditemukan secara radiologi.
Frekuensi sekitar 10% bila diperiksa secara arteriografi atau doppler
berwarna. Kebanyakan kasus akan sembuh spontan. Fistula arteriovena yang
menetap, dapat menyebabkan hematuria, hipertensi dan gangguan fungsi
ginjal. Dalam situasi demikian embolisasi perlu dilakukan.
3. Komplikasi lain,walaupun sangat jarang, biopsi ginjal dapat menyebabkan
fistula peritoneal/kalises,hematotorak,perforasi kolon atau page kidney
dimana terjadi tamponade ginjal.
4. Kematian karena biopsi sangat jarang dan biasanya disebabkan
perdarahan. (Black & Hwaks, 2014, hal. 299).
5. Derajat keparahan
Salah satu yang cara untuk menilai tingkat keparahan atau stadium adalah
menggunakan klasifikasi TNM. Dalam klasifikasi ini, yang dinilai adalah ukuran
kanker, keterlibatan adrenal atau kelenjar getah bening, dan penyebaran jauh ke
organ tubuh lain (misalnya paru-paru atau tulang). Berikut adalah klasifikasi TNM

menurut American Joint Committe on Cancer (AJCC) 2010:

T Tumor: menilai adanya pertumbuhan tumor primer dan

diukur dalam satuan sentimeter (cm).
 Tx: tumor primer tidak dapat dinilai.
 T0: tidak terdapat adanya bukti tumor primer.
 T1: ukuran tumor <7 cm (jika terdapat beberapa tumor,
yang diukur adalah tumor berukuran terbesar), terbatas
di ginjal.
 T2: ukuran tumor >7 cm, terbatas pada ginjal.
 T3: tumor telah meluas ke pembuluh darah vena besar,
tetapi tidak menyebar ke kelenjar adrenal dan tidak
melewati fasia ginjal (selaput yang melindungi ginjal).
 T4: tumor sudah meluas hingga keluar fasia ginjal.

N Nodus: menilai adanya keterlibatan kelenjar getah bening di

sekitar ginjal.
 Nx: penyebaran kelenjar getah bening regional tidak
dapat dinilai.
 N0: tidak terdapat penyebaran ke kelenjar getah bening
regional.
 N1: sudah terdapat penyebaran ke kelenjar getah bening.
M Metastasis: menilai adanya penyebaran sel kanker ke organ
lain seperti paru-paru, otak, hati, tulang, dan kelenjar getah
bening yang letaknya jauh dari ginjal.
 M0: tumor tidak menyebar ke organ lain yang jauh.

 M1: ditemukan penyebaran ke organ lain yang jauh.

Berikut adalah pengelompokan stadium berdasarkan TNM (AJCC 2010):

 Stadium I : T1, N0, M0

 Stadium II : T2, N0, M0
 Stadium III : T1/T2, N1, M0; atau T3, N0/N1, M0
 Stadium IV : T4, semua tahap N, M0; atau semua tahap T, semua tahap N, M1

6. Gejala Kanker Ginjal

Kanker ginjal stadium awal umumnya tidak menimbulkan gejala. Seiring
bertambahnya stadium, dapat muncul beberapa keluhan seperti berikut:
a. Nyeri punggung
b. Sering mengalami demam yang tidak diketahui penyebabnya
c. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
d. Kelelahan terus-menerus
e. Urine bercampur darah sehingga berwarna kemerahan atau kecokelatan
 f. Nafsu makan menurun
g. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
h. Anemia atau kurang darah
i. Benjolan di sekitar perut

Keluhan-keluhan di atas tidak terlalu spesifik atau khas. Apabila Anda

mengalami keluhan tersebut, tidak dapat langsung disimpulkan bahwa Anda
mengalami kanker ginjal. Diperlukan pemeriksaan oleh dokter serta pemeriksaan
lanjutan lain. Setelah melakukan serangkaian pemeriksaan, barulah diagnosis

kanker ginjal dapat ditegakkan.

7. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Identitas
Tumor ginjal dapat terjadi pada pria maupun wanita. Biasanya tumor paling
umum terjadi pada usia 50-70 tahun. Dan tumor ini lebih sering mengenai
laki-laki daripada perempuan. (Black & Hwaks, 2014, hal. 296)
3. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : Biasanya hanya benjolan di perut, perut membuncit,
hermaturi karena invasi tumor yang menembus sistem pelveokalises. Demam
dapat terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terhadap protein tumor. Gejala
lain yang bisa muncul adalah : (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 76-77). Malaise
(merasa tidak enak badan), Anorexia, Anemia, Lethargi, Hemihypertorfi,
Nafas pendek,dyspnea,batuk,nyeri dada (karena ada metastase).
4. Alasan masuk rumah sakit
Adanya keluhan berupa kencing berwarna merah, oedema sekitar daerah
mata atau seluruh tubuh (anasarka), anoreksia, mual,muntah dan diare
(Prabowo & Pranata, 2014, hal. 77)
5. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien demam karena reaksi analaksis tubuh terhadap protein. Di perut
terdapat benjolan, hermaturi karena invasi tumor yang menembus sistem
pelveokalises (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 76-77)
6. Riwayat kesehatan terdahulu
A. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien yang mempunyai penyakit tumor ginjal kebanyakan
mempunyai beberapa keterkaitan dengan keluhan hipertensi dan
obesitas. (Black & Hwaks, 2014, hal. 296)
B. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya pasien yang menderita penyakit tumor ginjal keluarganya
mempunyai riwayat penyakit yang sama karena sebuah inaktivasi gen
kritis pada lengan pendek kromosom 3 diduga terkait dengan
perkembangan kanker. (Black & Hwaks, 2014, hal. 296)
C. Riwayat pengobatan
Adanya riwayat pengobatan antibiotik, antihipertensi,serta
penggunaan vitamin. (Black & Hwaks, 2014, hal. 297)

1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Terjadi malaise,kelemahan otot dan kehilangan tonus akibat hiperklemia,
adanya tekanan darah yang tinggi.Gangguan tidur karena adanya sesak nafas
dan pruritus(gatal) karena uremia. (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 81)
2. Tanda-tanda vital
Pemeriksaantanda vital yang terkait dengan tekanan darah, nadi, suhu, turgor
kulit, dan frekuensi pernafasan
3. Body system dan Sistem pernafasan
 Pada pasien tumur ginjal biasanya ditemukan nafas pendek, dyspnea, nyeri
dada diakibatkan karena adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2015, p. 136)
4. Sistem kardiovaskuler
Pada pasien tumor ginjal sering ditemukan adanya tekanan darah tinggi
karena perkembangan sel kanker (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 81).
5. Sistem persyarafan
Pada fase yang berat pasien tumor ginjal ditemukan adanya neuropati perifer
(Black & Hwaks, 2014, hal. 298)
6. Sistem perkemihan
Gangguan pada eliminasi urine karena gangguan fungsi filtrasi dan reabsorsi,
sehingga terjadi oliguria, proteinuria dan hematuria (Prabowo & Pranata,
2014, hal. 80).
7. Sistem pencernaan
Dari pemeriksaan palpasi pada abdomen secara bimanual (dalam) ditemukan
massa (pembesaran ginjal), dan nyeri tekan pada ginjal (Prabowo & Pranata,
2014, hal. 81)
8. Sistem integument
Terjadi edeme pada lengan (Prabowo & Pranata, 2014:77)
9. Sistem musculoskeletal
Pasien mengalami penurunan aktivitas . (Prabowo & Pranata, 2014:77)
10. Sistem endokrin
Ditemukan adanya peningkatan kadar diethylstilbestrol yang mempengaruhi
timbulnya adenokarsinoma pada ginjal (Prabowo & Pranata, 2014, hal. 76)
11. Sistem reproduksi
Gangguan pada testis untuk pria mengalami pembesaran pada skrotum dan
gangguan pada labia mayora pada perempuan mengalami nyeri tekan (Black
& Hwaks, 2014, hal. 295)
12. Sistem penginderaan
 Pada sistem pengindraan tidak terjadi gangguan (Prabowo & Pranata, 2014,
hal. 76)
13. Sistem imun
Stimulun sistem imun telah membuahkan hasil positif selama tumor tidak
terlalu besar (Black & Hwaks, 2014:298)
14. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang akan membantu menegakkan diagnosa medis kanker
ginjal antara lain: (Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 136)
 Ultrason abdominan : terdapat masa pada perut(retrperitoneal)
sebelah atas.
 CT scan : dapat memberikan gamabaran pembesaran ginjal dan
sekaligus menunjukan pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi
tumor ke jaringan sekitarnya.
 Foto toraks : karena tingginya insiden metastase tumor ke paru-
paru,maka setiap pasien dengan Tumor Wilms harus di lakukan
pemeriksaan foto toraks.
 Pemeriksaan darah dan urine : untuk menilai fungsi ginjal dan hati
 Biopsi : dilakukan untuk mengambil contoh jaringan dan pemeriksaan
mikroskopik. Biospi tumor ini intuk mengevaluasi sel dan diagnosis.
 MRI Perut
 CBC,BUN,dan Kreatinin
 PIV dan nefroktom
 Urinalis : untuk mengetahui kandungan sedimentasi dan partikel pada
urine(darah,gula,protein dan bakteri)
 Darah lengkap : pemeriksaan dasar untuk melakukan status
hemodinamik dalam darah
 Angiography : menggunakan zat kontras akan menggambarkan
secara jelas imaging dari kanker sampai pada vaskuler di ginjal.
  X-Ray Thoraks : pemeriksaan ini untuk mengetahui metastase tumor
ke paru-paru.klien dengan tumor ginjal sangat rentan untuk ke paru
karena sirkulasi yang bersifat sistemik.

8. Penegakan diagnosis
Untuk menentukan diagnosis kanker ginjal, diperlukan anamnesis (proses
tanya-jawab antara dokter, pasien, dan keluarga pasien jika diperlukan),
pemeriksaan fisik (pemeriksaan sederhana oleh dokter), dan pemeriksaan
penunjang (pemeriksaan tambahan, misalnya laboratorium, dan lain-lain).
1. Anamnesis
Langkah pertama dalam penegakkan diagnosis adalah anamnesis.
Tujuannya adalah untuk mendapatkan gejala dan faktor risiko terkait kanker
ginjal. Gejala yang diperoleh dapat berupa adanya keluhan mudah merasa
lelah, sering terlihat pucat, riwayat anemia berulang, penurunan nafsu
makan, dan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Selain itu, dapat
ditemukan gejala berupa urine yang bercampur darah sehingga warnanya
menjadi kemerahan atau kecokelatan. Pada pasien juga dapat mengeluhkan
teraba benjolan di perut.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan oleh dokter, dapat ditemukan tekanan darah tinggi,
berat badan yang menurun, demam, kelopak mata terlihat pucat, nyeri di
perut atau pinggang, dan teraba massa atau benjolan di perut.
3. Pemeriksaan penunjang
Dokter dapat melakukan pengecekan laboratorium dengan sampel
darah atau urine. Tujuannya adalah untuk menyingkirkan kemungkinan
penyebab lain, misalnya batu atau infeksi di saluran kemih. Pada
pemeriksaan laboratorium darah dapat diketahui fungsi ginjal atau tanda-
 tanda infeksi. Jenis pemeriksaan lainnya adalah biopsi (pengambilan jaringan
ginjal untuk menilai adanya sel kanker di bawah mikroskop), USG, CT-scan,
MRI, atau pemeriksaan sinar X/roentgen.
CT-scan mampu menampilkan gambaran penyebaran sel kanker ke
organ dan jaringan sekitar. Organ yang sering terkena adalah kelenjar
adrenal karena letaknya yang menempel di atas ginjal. Sedangkan MRI
memanfaatkan gelombang radio dan magnet untuk memvisualisasi kanker.
MRI dapat memperlihatkan pembuluh darah di sekitar ginjal untuk menilai
adanya penyebaran ke pembuluh darah besar seperti vena kava.
9. Tata laksana
Terdapat beberapa pilihan terapi kanker ginjal, yaitu operasi, terapi target,
dan lain-lain. Terapi target adalah pemberian obat yang efeknya spesifik untuk
sel kanker. Terapi target yang sedang dikembangkan saat ini bertujuan untuk
menghambat dan mengurangi progresivitas sel kanker, dengan cara
menghambat protein kinase (enzim yang terlibat dalam pertumbuhan kanker)
dan enzim tirosin. Berbagai obat-obatan yang termasuk terapi target adalah
bevacizumab, sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, axitinib, dan lain-
lain. Secara umum, kanker ginjal tidak dapat diobati dengan satu jenis terapi
saja. Harus dilakukan kombinasi dari beberapa terapi

Berikut adalah jenis-jenis terapi kanker ginjal:

1. Operasi
Tindakan operasi bertujuan untuk menghilangkan sel kanker dengan
mengangkat sebagian atau seluruh bagian ginjal (nefrektomi). Tindakan ini
merupakan penanganan utama pada mayoritas kasus kanker ginjal. Jenis operasi
yang dilakukan tergantung dari ukuran, lokasi, dan penyebaran kanker. Apabila
diameter kanker kurang dari 4 cm, operasi hanya dilakukan pada bagian ginjal
 tertentu. Sedangkan pada kanker yang diameternya sudah melebih 4 cm,
seluruh ginjal akan diangkat sehingga pasien hanya memiliki satu ginjal yang
tersisa.
2. Embolisasi
Embolisasi bertujuan untuk mengecilkan ukuran tumor. Cara adalah dengan
menghambat aliran darah ke ginjal dari pembuluh darah utama. Suatu zat
tertentu disuntikkan ke pembuluh darah. Zat tersebut akan menjadi penyumbat
pembuluh darah. Akibatnya, tumor tidak mendapatkan suplai oksigen dan nutrisi
sehingga perkembangannya menjadi terganggu.
3. Terapi radiasi
Terapi radiasi atau yang dikenal juga sebagai radioterapi menggunakan
radiasi untuk melawan sel kanker. Radioterapi juga berguna untuk meringankan
atau menghilangkan keluhan nyeri pada pasien kanker, khususnya pada kasus
dengan penyebaran sel kanker ke tulang. Meskipun demikian, terapi ini tidak
dapat mengobati kanker sepenuhnya.
4. Krioterapi
Krioterapi bekerja dengan prinsip membekukan sel kanker. Prosedur ini dapat
dilakukan apabila pasien tidak dapat dioperasi, misalnya karena kondisi
kesehatan pasien yang belum stabil atau ukuran tumor yang terlalu kecil.
5. Ablasi radiofrekuensi
Prosedur ini menggunakan gelombang radio yang memancarkan panas
untuk membunuh sel kanker. Ablasi radiofrekuensi dapat dilakukan untuk kanker
ginjal stadium awal. Selain itu, pertimbangan lain dari pemilihan ablasi
radiofrekuensi adalah kondisi kesehatan pasien yang tidak memungkinkan untuk
dilakukan operasi atau letak kanker ginjal yang dekat dengan usus sehingga
menyulitkan tindakan operasi.
6. Imunoterapi
 Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan sistem imunitas atau kekebalan
tubuh sehingga tubuh dapat melawan sel kanker. Salah satu contoh obatnya
adalah interferon alfa dan nivolumab.
10. Pencegahan Kanker Ginjal
Risiko kanker ginjal dapat diminimalkan dengan menerapkan pola hidup
sehat. Berikut adalah penerapan pola hidup sehat yang disarankan untuk
mencegah kanker ginjal:
 Hindari kebiasaan merokok atau menghisap asap rokok orang lain (perokok
pasif).
 Melakukan aktivitas fisik secara rutin, yaitu 3–4 kali dalam seminggu, masing-
masing sekitar 15–30 menit. Jenis aktivitas fisik yang dilakukan adalah berlari,
bersepeda, atau berenang
 Konsumsi makanan dengan gizi seimbang, terdiri dari karbohidrat, protein,
vitamin, lemak, dan mineral. Perbanyak serat seperti buah dan sayuran.
Kurangi konsumsi garam dan lemak.
 Hindari makanan dengan bahan pengawet dan pewarna.
 Pertahankan berat badan ideal.

11. Prognosis Kanker ginjal

Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu jenis kanker, stadium atau
tingkat keparahan kanker ketika terdiagnosis, dan kondisi kesehatan pasien.
Peluang keberhasilan pengobatan akan semakin tinggi apabila kanker ginjal
terdiagnosis pada stadium awal. Apabila kanker ginjal terlambat untuk
didiagnosis dan sudah menyebar ke organ tubuh lain, risiko keberhasilan tata
laksana menjadi kecil.
Peluang bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun pada pasien kanker
ginjal stadium awal adalah 90%. Peluang ini akan semakin rendah pada stadium
lain. Apabila sudah menyebar ke luar ginjal, angka harapan hidup selama 5
 tahun menurun menjadi 70%, bahkan 10% pada kasus yang sudah menyebar
jauh ke organ lain.
Pada kanker ginjal, dapat dilakukan operasi untuk mengangkat kanker
beserta ginjalnya. Jika belum terjadi penyebaran pada kasus ini, prognosis pasien
masih baik. Pasien dapat hidup normal walaupun hanya tersisa satu ginjal.

12. Diagnosa Keprawatan

1. Nyeri Akut
Definisi :Pengalaman sensori dan emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan.
Penyebab:
 Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma.
 Agen pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia iritan).
 Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
 Gejala dan Tanda mayor
Subjektif: Mengeluh nyeri
Obyektif: Tampak meringis, Bersikap protektif (mis, waspada, posisi
menghindari posisi nyeri),Gelisah, Frekuensi nadi meningkat, Sulit
tidur
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif: Tekanan darah meningkat, Pola napas berubah, Nafsu
makan berubah, Proses berpikir terganggu, Menarik diri, Berfokus
pada diri sendiri dan Diaforesis.
  Kondisi Klinis Terkait : Kondisi Pembedahan, Cedera traumatis, Infeksi,
Sindrom koroner akut, Glaukoma (Tim Pokja SDKI PPNI, 2017, hal.
172)
2. Defisit Nutrisi
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
Penyebab : Ketidakmampuan menelan makanan, Ketidakmampuan
mencerna makanan, Ketidakmampuan mengabsorsi nutrient, Peningkatan
kebutuhan metabolism, Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukup),
Faktor psikologis(mis, stres, keengganan untuk makan), dan Gejala dan
Tanda mayor.
Subjektif :
Objektif : Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang idealGejala
dan Tanda minor
Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, Kram/nyeri abdomen, Nafsu makan
menurun
Gejala dan Tanda Minor
Objektif : Bising usu hiperaktif, Otot pengunyah lemah, Otot menelan lemah,
Membran mukosa pucat,Sariawan, Serum albumin turun, Rambut rontok
berlebihan dan Diare.
Kondisi Klinis terkait : Stroke, Parkinson, Mobius syndrome, Cerebral palsy,
Cleft lip, Cleft palate, dan Amvotropic lateral sclerosis(Tim Pokja SDKI PPNI,
2017, hal. 56)
No Nanda NIC NOC

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Pain management:

dnegan agen injuri fisik tindakan keperawatan 1. kaji neyri secra
2x24jam di harapkan komprehensif
nyeri dapat berkurang 2. observasi non
dengan hasil : verbal dariketidak
1. Vital sign dalam nyamanan
batas normal 3. Aarka relaksasi
2. Mampu mengontrol nafas dalam
nyeri 4. Monitor vital sign
3. Melaporkan bahwa 5. Arahkan untuk
nyeri berkurang istirahat
6. Kalborasi medis
dalam pemberian
analgetik

Kerusakan
h integritas Setelah dilakukan
jaringan
g b/d kerusakan tindakan keperawatan 1. Anjurkan untuk
2
kulit selama 2x24 jam memakai
2 diharapkan jaringan kulit pakaian yang
3 baik dengan hasil : longgar agar
e 1. Tidak ada nekrosis kulit tetap

2 2. Perfusi jaringan bersih

normal 2. Observasi luka
3. Menunjukan proses 3. Ajarkan pada
penyembuhan keluarga px
jaringan tentang
perawatan luka
 4. Bantu mobilisasi
px.

Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Observasi kondisi

dengan penurunan tindakan keperawatan luka
pertahanan primer dan 2x24 jam di harapkan 2. Monitor tanda dan
sekunder tidak ada infeksi dengan gejala infeksi
kriteria hasil sebagai 3. Motivasi pasien
berikut : untuk
1. Bebas dari tanda meningkatkan
dan gejala infeksi intake nutrsi
2. Jumlah leukosit 4. Batasi pengunjung
dalam vatas 5. Kaloborasi dengan
normal ahli gizi untuk diet
3. Mampu untuk tinggi kalori dan
mencegah protein
timbulnya infeksi
 BAB III

MANAJEMEM ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana keperawatan

N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

o keperawatan/
Masalah Keperawatan
1 Gangguan pola tidur Status Kenyamanan : Manajemen Lingkungan :
D:4 Lingkungan kenyamanan
K:1 Definisi: kenyamanan dan Definisi : manipulasi
Definisi : interupsi keamanan lingkungan lingkungan pasien untuk
jumlah waktu dan sekeliling. Setelah dilakukan mendapatkan
kualitas tidur akibat tindakan keperawatan 1x24 kenyamanan yang
faktor eksternal. jam diharapkan terjadi optimal.
perubahan yang parah (1)
Batasan Karakteristik : menuju baik (5) dengan Aktivitas :
 Perubahan indikator sebagai berikut: 1. Tentukan tujuan
pola tidur 1. Privasi (3) pasien dan
normal 2. Tempat tidur yang keluarga dalam
 Sering terjaga nyaman (4) mengelola
tanpa jelas 3. Adaptasi lingkungan lingkungan dan
penyebabnya yang dibutuhkan (3) kenyamanan yang
4. Lingkungan yang optimal.
Faktor Berhubungan damai (4) 2. Pertimbangkan
: 5. Kontrol terhadap penempatan
 Halangan suara rebut (4) pasien di kamar
lingkungan 6. Mengontrol bau dengan beberapa
(mis bising, bauan (4) tempat tidur (
pajanan teman sekamar
cahaya/ gelap, dengan masalah
suhu,/kelemb lingkungan yang
apan, sama bila
lingkungan memungkinkan)
yang tidak 3. Hindari gangguan
dikenal). yang tidak perlu
 Kurang privasi dan berikan untuk
waktu istrirahat.
4. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan
 mendukung.
5. Sediakan
lingkungan yang
aman dan bersih.
6. Hindari paparan
dan aliran udara
yang tidak perlu,
terlalu panas,
maupun terlalu
dingin.
2 Resiko infeksi Kontrol risiko Pengecekan kulit
Definisi : tindakan individu Definisi : pengumpulan
untuk mengerti, mencegah, dan analisa data pasien
mengeliminasi, atau untuk menjaga kulit dan
mengurangi ancaman integritas membrane
kesehatan yang telah mukosa.
dimodifikasi. 1. Periksa kulit dan
Setelah dilakukan tindakan selaput lender
keperawatan 1x24 jam terkait dengan
diharapkan terjadi adanya
perubahan yang parah (1) kemerahan,
menuju baik (5) dengan kehangatan
indikator sebagai berikut: ektrim, edem,
1. Mencari informasi atau drainase.
tentang resiko 2. Amati warna,
kesehatan kehangatan,
2. Mengidentifikasi bengkak, pulsasi,
faktor risiko tekstur, edema,
3. Mengenali faktor dan ulsersi pada
risiko individu eksremitas.
4. Mengenali
kemampuan untuk
merubah perilaku
5. Memonitor faktor
resiko dilingkungan
6. Memonitor faktor
risiko individu
7. Mengembangkan
strategi yang efektif
dalam mengontrol
risiko
8. Menyesuaikan
 strategi kontrol
resiko
9. Berkomitmen akan
strategi kontrol
resiko
10. Menjalankan
strategi kontrol
risiko yang sudah
ditetapkan
11. Memonitor
perubahan status
kesehatan

3 Nyeri akut b/d agen Kontrol nyeri Manajeman nyeri

cedera fisik Definisi : tindakan pribadi Definisi : pengurangan
untuk mengontrol nyeri atau redukasi nyeri
Setelah dilakukan tindakan sampai pada tingkat
keperawatan 1x24 am kenyamanan yang dapat
diharapkan terjadi diterima oleh pasien.
perubahan yang parah (1)
menuju baik (5) dengan Aktivitas :
indikator sebagai berikut: 1. Lakukan
1. Mengenali kapan pengkajian nyeri
nyeri terjadi komprehensif
2. Menggambarkan yang meliputi
faktor penyebab lokasi,
3. Menggunakan karakteristik,
tindakan onset/durasi,
pencegahan frekuensi,
4. Menggunakan kualitas, intesitas
tindakan atau beratnya
pengurangan nyeri dan faktor
(nyeri)tanpa pencetus.
analgesik 2. Gunakan strategi
5. Menggunakan komunikasi
analgesik yang trapeutik untuk
direkomendasikan mengetahui
6. Melaporkan pengalaman nyeri
perubahan terhadap dan sampaikan
gejala nyeri pada penerimaan
profesional pasien terhadao
kesehatan nyeri.
3. Pertimbangkan
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri.
4. Gali bersama
pasien fakotr-
faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat
nyeri.
5. Berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
berapa lama nyeri
akan dirasakan
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur.
 catatan perkembangan

Nama Klien : ladeq liq Umur : 54

No RM : Ruang : anggrek

Hari/Tg No. Implemen Evaluasi Paraf

l Dx tasi

Selasa 1 1. Melakukan pemeriksaan ttv S = px mengatakan nyeri

4-12- 2. Lakukan pengkajian nyeri
2018 komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
Jam
frekuensi, kualitas, intesitas atau
17.00 bertanya nyeri dan faktor pencetus
P = nyeri pinggang
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = pinggang bagian sebelah kiri
S = skala nyeri 3-4
T = waktunya hilang timbul
3. Gunakan strategis komunikasi
trapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
4. Gali bersama pasien faktor-faktor
yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
pinggang sampai menjalar
ke kaki
O = px terlihat meringis saat
melakukan pengkajian skala
nyeri 6-7
A = nyeri akut
P = kaji skala nyeri,
menanyakan pengetahuan
px terhadap nyeri dan
bagaimana penerimaan px
terhadap nyeri, ajarkan px
untuk rileksasi untuk
menurunkan nyerinya.
Masalah sebagian teratasi

2
18.30
Kenyamnan lingkungan
1. Hindari gangguan yang tidak perlu
S = px mengatakan susah
dan berikan untuk waktu istirahat
tidur selama berada di rs
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
O = px terlihat lesu
dan mendukung
A = gangguan pola tidur
3. Sediakan lingkungan yang aman
dan bersih P = masalah teratasi
 sebagian
4. Hindari paparan dan aliran udara
yang tidak perlu, terlalu panas,
maupun terlalu dingin.

20.00 3 Kontrol resiko S = px mengatakan nyeri di

1. Mencari informasi tentang resiko bagian pinggang setelah
kesehatan oprasi
2. Mengindentifikasi faktor resiko O = px terlihat meringis
3. Memonitor faktor resiko A = kontrol resiko
dilingkungan P = masalah teratasi
4. Mengembangkan strategi sebagian

Rabu 1 1. Melakukan pemeriksaan ttv S = px mengatakan nyeri

5-12- pinggang sampai menjalar
2. Lakukan pengkajian nyeri
18 ke kaki
komprehensif yang meliputi
Jam lokasi, karakteristik, O = px terlihat meringis saat
20.00 onset/durasi, frekuensi, melakukan pengkajian skala
kualitas, intesitas atau bertanya nyeri 4-5
nyeri dan faktor pencetus
A = nyeri akut
P = nyeri pinggang
P = masalah teratasi
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk sebagian, lanjutkan
intervensi 1,2,3,4
R = pinggang bagian sebelah kiri
S = skala nyeri 4-5
T = waktunya hilang timbul
3. Gunakan strategis komunikasi
trapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
4. Gali bersama pasien faktor-
faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri

20.00 2 Kenyamnan lingkungan S = px mengatakan susah

tidur selama berada di rs
1. Hindari gangguan yang tidak perlu
 dan berikan untuk waktu istirahat
O = px terlihat lesu
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
A = gangguan pola tidur
dan mendukung
P = masalah teratasi
3. Sediakan lingkungan yang aman sebagian, lanjutkan
dan bersih intervensi 1,2,3
4. Hindari paparan dan aliran udara
yang tidak perlu, terlalu panas,
maupun terlalu dingin.

20.00 3 Kontrol resiko S = px mengatakan nyeri di

1. Mencari informasi tentang resiko bagian pinggang setelah
kesehatan oprasi
2. Mengindentifikasi faktor resiko O = px terlihat meringis
3. Memonitor faktor resiko A = kontrol resiko
dilingkungan P = masalah teratasi
mengembangkan strategi sebagian dan lanjutkan
intervensi

Kamis 1 1. Lakukan pengkajian nyeri S = px mengatakan nyeri

6-12- komprehensif yang meliputi pinggang sampai menjalar
2018 lokasi, karakteristik, ke kaki
Jam onset/durasi, frekuensi,
O = px terlihat meringis saat
kualitas, intesitas atau bertanya
08.00 melakukan pengkajian skala
nyeri dan faktor pencetus
nyeri 4-5
P = nyeri pinggang
A = nyeri akut
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk
P = masalah teratasi
R = pinggang bagian sebelah kiri sebagian, lanjutkan
intervensi 1,2,3,4
S = skala nyeri 4-5
T = waktunya hilang timbul

2. Gunakan strategis komunikasi

trapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
 3. Gali bersama pasien faktor-
faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri

08.00 2 Kenyamnan lingkungan S=

1. Hindari gangguan yang tidak perlu O = px terlihat lesu
dan berikan untuk waktu istirahat
A = gangguan pola tidur
2. Ciptakan lingkungan yang tenang P = masalah teratasi
dan mendukung sebagian, lanjutkan intervensi
3. Sediakan lingkungan yang aman 1,2,3
dan bersih
4. Hindari paparan dan aliran udara
yang tidak perlu, terlalu panas,
maupun terlalu dingin.
08.30
3 Kontrol resiko S = px mengatakan nyeri di
1. Mencari informasi tentang resiko bagian pinggang setelah
kesehatan oprasi
2. Mengindentifikasi faktor resiko O = px terlihat meringis
3. Memonitor faktor resiko A = kontrol resiko
dilingkungan P = masalah teratasi
4. mengembangkan strategi sebagian dan lanjutkan
intervensi
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
 ...... ... ........ ............

............... ........... ............................................................................. ..........................................................

...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............
............... ........... ............................................................................. ..........................................................
...... ... ........ ............