SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PUBLIKASI HASIL PENELITIAN/PEREKAYASAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ gol. :
Unit kerja :

Menyatakan telah menyerahkan hasil perekayasaan/ karya tulis ilmiah/ laporan

(sesuai serah terima terlampir) untuk dapat dikelola oleh Bidang Perpustakaan-PMI
dan memberikan ijin kepada Bidang Perpustakaan untuk mempublikasikan hasil-hasil
perekayasaan/ karya tulis ilmiah/ laporan dalam bentuk sebagai berikut:

1. Abstrak………………………………………………………………… ( )

2. Daftar isi……………………………………………………………… ( )

3. Abstrak dan daftar isi……………………………………………….. ( )

4. Artikel lengkap (full text)…………………………………………… ( )

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,……………………20......
Yang menyatakan,

( )
NIP.