1.

PENGKAJIAN
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
· yakinkan kepatenan jalan napas
· berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
· jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa
segera mungkin ke ICU
Breathing

· kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
· kaji saturasi oksigen
· periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
· berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
· auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
· periksa foto thorak
Circulation
· kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
· monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
· periksa waktu pengisian kapiler
· pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
· berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
· pasang kateter
· lakukan pemeriksaan darah lengkap
· siapkan untuk pemeriksaan kultur
· catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC
· siapkan pemeriksaan urin dan sputum
· berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya
tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan
AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus
dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
· Penurunan fungsi ginjal
· Penurunan fungsi jantung
· Hyposia
· Asidosis
· Gangguan pembekuan
· Acute respiratory distress syndrome (ards) – tanda cardinal oedema pulmonal.

2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pola pernafasan yang berhubungan dengan apnea..
Intervensi Keperawatan :
1. Kaji perubahan pernapasan meliputi takipnea, pernapasan cuping hidung,
gunting,sianosis, ronki kasar, periode apnea yang lebih dari 10 detik.
2. Pantau denyut jantung secara elektronik untuk mengetahui takikardia atau
bradikardia dan perubahan tekanan darah.
3. Sediakan oksigen lembap dan hangat dengan kadar T1O2 yang rendah untuk
menjaga pengeluaran energi dan panas.
4. Sediakan alat bantu pernapasan atau ventilasi mekanik
5. Isap lendir atau bersihkan jalan napas secara hati-hati
6. Amati gas darah yang ada atua pantau tingkat analisis gas darah sesuai kebutuhan
b. Potensial terhadap infeksi (progresi dari sepsis ke syok sepsis) sehubungan dengan
perkembangan infeksi opportunistik.
1) Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai indikasi.
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas walaupun menggunakan
sarung tangan.
3) Batasi penggunaan alat/prosedur invasif jika memungkinkan.
4) Gunakan teknik steril
5) Monitor suhu/peningkatan suhu secara teratur
6) Amati adanya menggigil
7) Pantau TTV klien
8) Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian antibiotic
c. Resiko tinggi terjadinya perubahan suhu : hyperthermi/hypothermi sehubungan
dengan peningkatan tingkat metabolisme tubuh, vasokontriksi/vasodilatasi
pembuluh darah.
1) Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforesis.
2) Pantau suhu lingkungan/pengaturan suhu lingkungan.
3) Isolasi anak/bayi dalam inkubator
4) Beri kompres (dingin, hangat) bila terjadi peningkatan/penurunan suhu.
5) Catat peningkatan/penurunan suhu tubuh bayi.
6) Kolaborasi dengan team medis dalam pemeriksaan laboratorium (leukosit
meningkat).
d. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan supply okigen
berkurang/pernapasan irreguler.
1) Kaji ulang terhadap pola pertumbuhan prenatal dan atau penurunan jumlah cairan
amnion seperti yang dideteksi oleh ultrasonografi.
2) Perhatikan jenis kelahiran dan kejadian intra partum yang menandakan hipoksia.
3) Perhatikan waktu dan skor Apgar, observasi pola pernafasan.
4) Kaji frekuensi pernafasan, kedalaman, upaya, observasi dan laporkan tanda dan
gejala distress pernafasan, bedakan dari gejala yang berhubungan dengan
polisitemia.
5) Auskultasi bunyi nafas secara teratur.
6) Hisap selang nasofaring sesuai kebutuhan, setelah pemberian suplemen oksigen
pertama.
7) Auskultasi nadi apikal, perhatikan adanya sianosis.
8) Cegah komplikasi latrogenik berkenaan dengan distress dingin, ketidakseimbangan
metabolik dan ketidakcukupan kalori.