1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA Afin Ulya Afthina
NIM P1337431216084
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. R SUKU : Jawa PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : 63 th JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)
- Saat di rawat diberikan makan bubur sumsum namun dari pagi hingga menjelang sore tidak mau
makan
- Hanya minum teh manis sedikit dan cenderung tidur
- Hasil recall asupan makan sehari menurut suaminya; energi 224 Kcal/hari, protein 5,5 g/hari, lemak
2g/hari
- Pasien makan teratur dengan porsi kecil, kadang minum susu full cream
-

Kesimpulan: Hasil recall energi 18.5%, protein 9%, lemak 6%

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
GDS 102  < 200 mg/dl (normal)
Creat 0.02  normal: 1,8 – 2,3 mL/detik (rendah)
Uric acid 2.4  normal: 3,4 – 7 mg/dL (rendah)

Kesimpulan: kurang asupan dalam jangka panjang

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 64 kg
TB = 150 cm
 2
IMT = 64/(1,5)2
= 64/2.25
= 28,4 (obesitas I)

Kesimpulan : dari data diatas Ny, R memiliki status gizi tergolong obesitas I IMT normal > 18,5 kg/m3

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

tensi 90/60  85-120/55-80 (normal)

nadi 68 60-70 x/menit (normal)
suhu 360C  36,5 – 37,20C (rendah)
SPO2 99%  90-100% (normal)
sangat lemah dan buang air besar cair sehari lebih dari 7x
tampak sakit sedang
kesadaran Compos Mentis
mobilitas pasif

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception &behaviour.
- tidak bekerja, tinggal bersama dengan suaminya yang bekerja sebagai wiraswasta
- asli orang jawa timur yang beragama Islam
- ada riwayat penyakit lambung dan pernah di periksa colonoscopy ada benjolan-benjolan di usus besar

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI.2.1 Asupan oral tidak Keadaan tubuh yang sangat lemah Hasil recall energi 18.5%, protein 9%,
adekuat dan buang air besar cair sehari lemak 6%
lebih dari 7x


NI.1.1 Peningkatan Gangguan fisiologi tubuh dengan Pasien mengalami gangguan lambung
Energy adanya gangguan pencernaan dan ada benjolan di dalam usus.
expenditure

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI.2.1  Asupan oral tidak adekuat yang dihubungkan dengan keadaan tubuh yang sangat lemah dan buang
air besar cair sehari lebih dari 7x ditandai dengan hasil recall energi 18.5%, protein 9%, lemak 6%
 3

INTERVENSI GIZI
TujuanIntervensiGizi : meningkatkan asupan makan secara sonde secara bertahap untuk memperbaiki
keadaan pasien dengan target asupan % dalam hari

Jenis diet :
Prinsip diet : rendah sisa
Syarat diet:
Energi diberikan sebanyak 1211.65 kkal  1161.65 – 1261.65 kkal
Protein diberikan sebanyak 60.9 gram (57.9 – 63.9)
Lemak diberikan sebanyak 33.7 gram (32 – 35.4)
Karbohidrat diberikan sebanyak 166.6 gram (158.3 – 174.9)

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Mifflin
TEE = (10 x BB) + (6.25 x TB) – (5 x U) - 161 Energi = TEE x Fi
= (10 x 64) + (6.25 x 150) – (5 x 63) – 161 = 1101.5 x 1.1
= 640 + 937.5 – 315 – 161 = 1211.65
= 1101.5 kkal

Kesimpulan:
Energi = 1211.65 kkal  1161.65 – 1261.65 kkal
Protein = (1211.65 x 20%) : 4 = 60.9 gram (57.9 – 63.9)
Lemak = (1211.65 x 25%) : 9 = 33.7 gram (32 – 35.4)
Karbohidrat = (1211.65 x 55%) : 4 = 166.6 gram (158.3 – 174.9)

MACAM DIET & CARA FREKUENSI MAKAN JUMLAH YANG

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA YANG (food delivery):
DIBERIKAN ::
Formula enteral NGT 6 kali pemberian tiap 4 jam Energi = 1210 kkal
 4
3x formula peptisol @200 Protein = 63.8 gram
ml
2x formula RS @150 ml Lemak = 23.7 gram

1x formula RS @160 ml Karbohidrat = 178 gram

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET
DIMONITOR DIGUNAKAN PENCAPAIAN

Asupan makan 1 hari Recall Asupan lebih dari 80%

Frekuensi buang air besar dan 1 hari Tanya jawab Frekuensi buang air besar
konsistensi feses berkurang dan konsistensi
normal
Evaluasi lab

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN

Semua bahan makanan sumber energi Bahan makanan hiperalergik seperti udang
dan protein seperti telur, daging, ayam, Yang menyebabkan residu : tepung terigu, wortel
dan keju, rendah Residu
 5

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM

SEHARI)

KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Formula kmersial 189 750 42 8.7 126
peptisol
Makanan pokok 0.2 p 10 35 0.8 0 8
Hewani lemak sedang 1p 55 75 7 5 0
Gula 2p 23 100 0 0 24
Minyak 2 10 100 0 10 0
Susu tanpa lemak 2 40 150 14 0 20

JUMLAH 1210 63.8 23.7 178

1211.65 60.9 33.7 166.6
KEBUTUHAN

% 99.9% 105% 70% 107%

 6

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

PROTEIN
ENERGI

HIDRAT
LEMAK

ARANG
BERAT

K (mg)
(gram)

(gram)

(gram)

(gram)
(kkal)

Serat
HIDANG BAHAN

Chol
VitC

(mg)

Na/
WAKTU

Fe
AN MAKANAN

Formula
06.00 63 250 24 2.9 42
peptisol
Tepung 10 35 0.8 0 8
Maizena
10.00 Telur ayam 55 75 7 5 0
Formula
14.00 Gula 23 100 0 0 24
RS
18.00 Minyak 10 100 0 10 0

Susu skim 40 150 14 0 20

Formula
22.00 63 250 24 2.9 42
peptisol
Formula
02.00 63 250 24 2.9 42
peptisol
7
8
 9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

NamaMahasiswa : Nomorkasus :
NIM : TanggalPraktek :

BDD Berat (gram) BDD Berat (gram)

Gol NamaBahanMakanan Ket Gol NamaBahanMakanan Ket
(%) Bersih Kotor (%) Bersih Kotor

I Beras VI Sususapisegar
Kentang Tepungsusu whole
Roti putih Tepungsusu skim
Tepungberas
Tepungterigu VII Minyakgoreng
Margarine
Kelapatua
II Dagingsapi Kelapa 1/2 tua
Dagingayam Kelapaparut
Ikan ……
Telurayam
Telurbebek VII Bumbu
Bawangmerah
III Kacanghijau Bawangputih
Kacangtanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labusiam
Wortel

VII Lain-lain
Gulapasir
V Buah Gulamerah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka