FORM PEMANTAUAN OBAT BARU

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH BOJONEGORO

IDENTITAS PASIEN :

Nama Pasien No RM Tgl Lahir Jenis Kelamin BB Ruang Perawatan

IDENTITAS OBAT :

Nama Kekuatan
Nama Generik Bentuk Sediaan Nama Produsen
Dagang Dosis

HASIL MONITORING :

Petugas
No Tanggal Waktu Hasil Monitoring Keterangan
Monitoring
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD
o Ada ROTD
o Tidak ada ROTD