.

FORMULIR KONSELING OBAT

DIAGNOSA PASIEN :
Tanggal
NO MR : :
Masuk RS
Tanggal
NAMA : :
Keluar RS
UMUR / BB / TB : Riwayat Alergi Obat dan Makanan :
TELP :
JENIS KELAMIN : L / P
KEHAMILAN :
MENYUSUI : YA / TIDAK, UMUR BAYI :
RUANG PERAWATAN : Riwayat Pengobatan :
DOKTER :
APOTEKER :
KANDUNGAN CARA INFORMASI
NAMA OBAT DOSIS RUTE JUMLAH
OBAT PENGGUNAAN KONSELING OBAT