SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tgl.Lahir :
Alamat :
No.HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/*suami*/*istri/*anak/*wali dari
:
Nama : …………………………………………………………………………… L/P
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………
Dengan in saya menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi,
Berupa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Sukadana, ……...........................20….

Dokter gigi/Pelaksana Yang Membuat pernyataan

ttd ttd
(……………………………………………) (……………………………………………)
 di sini

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tgl.Lahir :
Alamat :
No.HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/*suami*/*istri/*anak/*wali dari
:
Nama : …………………………………………………………………………… L/P
Umur/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………
Dengan in saya menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis gigi,
Berupa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis gigi yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Sukadana, ……...........................20….

Dokter gigi/Pelaksana Yang Membuat pernyataan

ttd ttd
(……………………………………………) (……………………………………………)