Pengkajian Lengkap

1. Biodata / Data Biografi

Identitas Klien:
Nama : Tn. E No Register : 08.110.900
Umur : 59 tahun
Suku/bangsa : Gorontalo
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Jakarta
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2012
Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2012
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( √ )

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:

Nama/Umur : Ny.N / 45 No telepon : 082178095643
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jakarta
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan/keperawatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS
An E (59 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 25 Mei.2012, jam 10.20
wib dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :

o Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek seminggu sebelum
masuk RS.
o Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk
RS.
o Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus
menerus dan bertambah dengan aktivitas.
o Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak 2 hari
sebelum masuk RS.
o Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua anak mengatakan upaya untuk mengatasi
sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).
o Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan
sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Orang tua anak mengatakan
kesulitan bernapas.Orang tua anak mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan ujung -
ujung jarinya terasa dingin.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :

o Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan lain-lain.

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :

 Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak
napas seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan dan
penyakit menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.

3. Pola Fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Persepsi terhadap penyakit:
Orang tua pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya.
Penggunaan :
- Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

- Diet/suplemen khusus: tidak ada
- Intruksi diet sebelumnya: -
- Nafsu makan (nomal, meningkat, menurun): menurun
- Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien mual-mual
- Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turu) :
BB pasien menurun sebanyak 4 kg (65 kg menjadi 61).
- Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada
- Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu): lengkap
- Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan, penyembuhan abnormal:
tidak ada
- Jumlah minimum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): tidak ada
- Frekuensi makan: Normal (3X sehari)
- Jenis makanan : KH, protein, lemak
- Pantangan/alergi : tidak ada
3. Pola Eliminasi
Buang air besar (BAB) :
- Frekuensi : 1x 2 hari Waktu : Pagi
- Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
- Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada

Buang air kecil (BAK) :

- Frekuensi : 2X sehari Warna : pagi dan sore hari
- Kesulitan (disuria, nokturia, hematuria, retensi inkontinensia):
Tidak ada
- Alat bantu (kateter intermitten, indwelling, kateter eksternal): tidak ada
- Lain-lain
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan dari:
0 ═ Mandiri 3 ═ Dibantu orang lain dan peralatan
1 ═ Dengan alat bantu 4 ═ ketergantungan/tidak mampu
2 ═ Dibantu orang lain
Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum √

Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √

Mobilisasi di tempat √
tidur

Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √

Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

- Alat bantu (kruk,pispot, tongkat, kursi roda): Pispot

555 555
- Kekuatan otot : 555 555

- Kemampuan ROM : Tidak ada keterbatasan rentang gerak

- Keluhan saat beraktivitas :
Nyeri dada dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas seperti : berjalan, berlari dan melakukan
pekerjaan berat.
- Lain-lain : -

5. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 7 jam/malam Tidur siang: 2 Tidur sore: -
- Waktu : 21.00 WIB
- Kebiasaan menjelang tidur : -
- Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): Insomnia
- Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar

6. Pola Kognitif Dan Persepsi

- Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik
- Bicara : Normal (√), tak jelas ( ), gagap ( ), aphasia ekspresif ( )
- Kemampuan berkomunikasi : Ya ( √ ), tidak ( )
- Kemampuan memahami : Ya ( √ ), tidak ( )
- Pendengaran : DBN ( √ ), tuli ( ), kanan/kiri, tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )
- Penglihatan (DBN, buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll) : DBN
- Vertigo : Ada
- Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri akut pada daerah dada
- Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk mengurangi nyeri
- Lain-lain : -

7. Persepsei Diri Dan Konsep Diri

- Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien merasa tidak nyaman
- Lain-lain : -

8. Pola Peran Hubungan

- Pekerjaan : -
- Sistem pendukung : pasangan (√ ), tetangga/teman ( ), tidak ada ( ), keluarga serumah (√),
keluarga tinggal berjauhan ( )
- Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada
- Kegiatan sosial :
Sejak menderita penyakit pneumonia pasien jarang bergaulo dengan teman sebaya nya.
- Lain-lain :
9. Pola Seksual Dan Reproduksi
- Masalah seksual b.d penyakit : -
10. Pola koping dan toleransi stress
- Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) : Pasien tidak
mengalami kesulitan mengeanai biaya perawatan rumah sakit.
- Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada
- Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien bersifat terbuka terhadap masalahnya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
- keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang
- lain-lain : -

11. Keyakinan agama dalam kehidupan

- Agama : Pasien beragama Islam
- Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa penyakit yang dideitanya adalah
cobaan.
4. Pemeriksaan Fisik
ü Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien tampak gelisah.
- BB : 10 kg (turun 2 kg dari 60 kg menjadi 58 kg )
- TB : 70 cm
ü TTV :
- TD : 130 / 90 mmHg
- ND : 120 x / i
- RR : 32 x / i
- S : 39 ºC
ü Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
ü Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
ü Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
ü Telinga : DBN
ü Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
ü Hidung : Pernapasan cuping hidung
ü Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
ü Thorak /paru
- Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea (+),pernapasan
dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.
- Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
- Perkusi : redup
- Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
Ø Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada kedua paru).
b. AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3 normal)
c. Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan Diplococcus pneumonia
d. Pemeriksaan darah rutin didapatkan :
- Leokosit = 16.000/mm3
- Hb = 10,5 gr/dl
- Trombosit =265.000/mm3
- Hematokrit = 44%
- Albumin = 3,01 gr/dl
- Protein total = 5,86 gr/dl